Ремиссия сахарного диабета 2 типа у пациентов с ожирением после бариатрических операций

• Мозгунова Валентина Сергеевна
• Семикова Галина Владимировна
• Волкова Анна Ральфовна
• Ковалева Анастасия Андреевна

Резюме

Ожирение считают заболеванием, значительно увеличивающим сердечно-сосудистый риск в связи с развитием ассоциированных заболеваний, в том числе сахарного диабета 2-го типа (СД2). Снижение массы тела приводит к улучшению гликемического контроля. Наиболее эффективным методом лечения ожирения признано выполнение бариатрических операций, следствием которых бывает не только снижение массы тела, но и улучшение гликемического контроля, вплоть до ремиссии СД2. Наиболее распространенные варианты бариатрических операций - продольная резекция желудка (ПРЖ) и гастрошунтирование (ГШ), однако сравнительные данные по их сахароснижающему эффекту немногочисленны. В связи с этим представляется актуальным сопоставить эффективность ПРЖ и ГШ в достижении ремиссии СД2 у пациентов с ожирением.

Цель исследования - оценить эффективность ПРЖ и ГШ в достижении ремиссии СД2 у пациентов с ожирением.

Материал и методы. Были обследованы 192 пациента с индексом массы тела (ИМТ) ≥35 кг/м², перенесших ПРЖ или ГШ. Из них у 63 (32,8%) был установленный диагноз СД2 (36 женщин и 27 мужчин). У пациентов с СД2, которым выполняли ПРЖ (n=42) или ГШ (n=21), исходно и в течение периода наблюдения (не менее 2 лет) оценивали антропометрические данные (ИМТ, показатели послеоперационной динамики массы тела), исследовали лабораторные показатели (гликированный гемоглобин, С-пептид, инсулин, глюкоза венозной крови натощак), рассчитывали индекс инсулинорезистентности (HOMA-IR). Через 2 года у пациентов оценивали критерии ремиссии СД2. Полученные данные сравнивали у пациентов после разных видов бариатрических операций: ПРЖ (n=42) или ГШ (n=21).

Результаты. Значимых различий в достижении полной ремиссии СД2 у больных с ожирением между ГШ и ПРЖ не выявлено. Достижение и поддержание полной ремиссии СД2 возможно в случае эффективного снижения и поддержания достигнутой массы тела.

Ключевые слова:бариатрическая операция; ремиссия сахарного диабета; продольная резекция желудка; гастрошунтирование

По данным Федерального регистра сахарного диабета, общая численность пациентов с сахарным диабетом (СД) в Российской Федерации, состоящих на диспансерном учете, на 01.01.2021 достигла 4 799 552 человек (3,23% населения) [1]. Пациенты с СД 2-го типа (СД2) составили 92,5% общего числа (4,43 млн) [1]. Традиционно схема лечения СД2 включает диетотерапию, расширение физической активности, сахароснижающую терапию, в том числе инсулинотерапию. Однако консервативные методики далеко не всегда дают стойкий эффект в достижении индивидуальных целевых значений HbA1c и уровня гликемии. Современные исследования доказывают, что бариатрическая хирургия по сравнению с консервативными методами лечения СД2 может приводить не только к компенсации заболевания, но и к полной ремиссии СД2 [2]. Имеющиеся на настоящий момент препараты для лечения ожирения и СД2 высокоэффективны в достижении нормогликемии, однако значимо уступают бариатрической хирургии в отношении преодоления инсулинорезистентности и снижения массы тела. В 2017 г. в Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом появляется раздел "Хирургическое лечение сахарного диабета", где больным СД2 с индексом массы тела (ИМТ) >35 кг/м² рекомендуется бариатрическая операция в случае невозможности достижения контроля гликемии после нескольких попыток терапевтического лечения ожирения (изменения образа жизни и медикаментозной терапии) [3, 4]. Также метаболическую хирургию можно рассматривать у пациентов с ИМТ ≥30 кг/м², не достигших снижения массы тела и контроля гликемии на фоне нехирургического лечения [3, 4]. Общепринятым стандартом бариатрического лечения СД2 на настоящий момент считается гастрошунтирование (ГШ). Ремиссия СД2 определена как возврат уровня HbA1c к значению <6,5%, который сохраняется на протяжении как минимум 3 мес при отсутствии приема сахароснижающей терапии [3]. Определение ремиссии СД2 (согласно Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным СД): 1) частичная (поддержание HbA1c <6,5%, уровня глюкозы плазмы натощак 6,1-6,9 ммоль/л на протяжении по крайней мере 1 года после операции при отсутствии фармакотерапии); 2) полная (поддержание HbA1c <6,0%, уровня глюкозы плазмы натощак <6,1 ммоль/л на протяжении по крайней мере 1 года после операции при отсутствии фармакотерапии); 3) длительная (наличие полной ремиссии на протяжении 5 лет наблюдения) [3, 4].

A. Aminian и соавт. провели исследование по сопоставлению исходов хирургического лечения СД2 в сочетании с ожирением и консервативной тактикой (2287 пациентов после выполнения бариатрической операции, 11 435 пациентов в группе контроля). В результате 8-летнего наблюдения было показано, что уровень HbA1c в группе прооперированных пациентов был ниже на 1,1% по сравнению с группой контроля (95% доверительный интервал 1,0-1,2%, p<0,001) [5]. Высокая эффективность бариатрической хирургии в терапии СД2 также была показана в исследовании SOS (англ. Swedish Obese Subjects) K. Sjöholm и соавт. В исследовании наблюдали за 343 пациентами после выполнения бариатрической операции. Было показано, что через 2 года наблюдения в группе прооперированных пациентов частота ремиссии СД2 составила 72,3%, а в группе контроля, включавшей 260 пациентов, - лишь 16,4%. Через 15 лет наблюдения частота ремиссии диабета снизилась до 30,4% у прооперированных пациентов и до 6,5% - в контрольной группе [6].

В крупном метаанализе, объединившем 136 исследований и включающем более 20 000 пациентов, было показано, что полная ремиссия СД2 на фоне выполнения бариатрического вмешательства сформировалась у 76,8% пациентов [7]. В среднем показатель потери избыточной массы тела составил 61,2% для всех пациентов; 61,6% - после выполнения желудочного шунтирования; 68,2% - после выполнения гастропластики. Течение СД, а также гликемический профиль улучшились у 86,0% пациентов [7].

Учитывая важную роль снижения ИМТ в достижении удовлетворительного контроля гликемии, не вызывает сомнений эффективность бариатрической хирургии не только в лечении ожирения, но и в достижении полной ремиссии СД2. Таким образом, представляется актуальным оценить эффективность бариатрических вмешательств [продольная резекция желудка (ПРЖ) и ГШ] в достижении ремиссии СД2 у пациентов с ожирением и СД2.

Цель исследования - оценить эффективность бариатрических вмешательств (ПРЖ и ГШ) в достижении ремиссии СД2 у пациентов с ожирением и СД2.

Материал и методы

Исследование проведено на базе кафедры факультетской терапии и кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России. Набор пациентов и формирование групп осуществляли с января 2017 г. по декабрь 2020 г.

Проведено наблюдательное проспективное исследование 192 пациентов с ожирением II и III степени.

Критерии включения в исследование: пациенты с ИМТ ≥35 кг/м², возраст от 18 до 70 лет, которым впервые была выполнена бариатрическая операция (ПРЖ или ГШ), наличие подписанного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии невключения в исследование: острая или декомпенсированная хроническая патология, психические заболевания у пациентов.

Критерии исключения: отказ пациента участвовать в исследовании.

Исходно и в течение периода наблюдения (минимум 2 года) оценивали антропометрические данные (ИМТ, показатели послеоперационной динамики массы тела). ИМТ определяли по формуле: масса тела (кг)/рост (м)². Для оценки динамики массы тела в послеоперационном периоде использовали следующие параметры, рекомендованные Международной федерацией хирургии ожирения (IFSO) в 2015 г.: ИМТ, кг/м²; процент потери избыточного ИМТ (% EBMIL, англ. Percent excess BMI loss). Бариатрическую операцию считали эффективной, если было достигнуто снижение >50% избыточной массы тела или избыточного ИМТ [8].

Исходно и через 1 год после бариатрической операции у пациентов исследовали следующие лабораторные показатели: HbA1c, инсулин, глюкозу венозной крови натощак. Рассчитывали индекс инсулинорезистентности (HOMA-IR) по формуле:

HOMA-IR = глюкоза натощак (ммоль/л) × инсулин натощак (мкЕД/мл) / 22,5.

Пациенты с СД2 составили 32,8% общей группы (n=63, женщин - 36, мужчин - 27), из них ПРЖ была выполнена 42 пациентам, ГШ - 21 пациенту, для выявления секреторной активности поджелудочной железы в данной группе пациентов оценивали уровень С-пептида натощак. В течение послеоперационного периода у пациентов контролировали критерии ремиссии СД2 по уровню HbA1c и гликемии натощак. Критериями полной ремиссии СД2 после бариатрической операции считали достижение и поддержание HbA1c до 6,0%, гликемии натощак - до 6,0 ммоль/л, частичной - HbA1c <6,5% и гликемию натощак 6,1-6,9 ммоль/л на протяжении по крайней мере 1 года после операции при полной отмене сахароснижающей терапии [3].

Статистическая обработка результатов исследования выполнена посредством программной системы Statistica for Windows (версия 10). При проведении статистической обработки данных использовали методы описательной, а также параметрической статистики. Полученные данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения. Достоверность различий средних значений определяли с помощью критерия Стьюдента, значимыми считали различия групп при р<0,05.

Результаты

Обследованы 192 пациента с ожирением II и III степени (ИМТ ≥35 кг/м²). Средний возраст пациентов составил 41,2±10,0 года, средний ИМТ - 45,8±9,2 кг/м², причем ИМТ у мужчин был значимо выше, чем у женщин: 48,3±8,0 и 42,6±7,3 кг/м² соответственно (р=0,003).

Пациенты с СД2 составили 32,8% общей группы (n=63, женщин - 36, мужчин - 27). Все пациенты получали сахароснижающую терапию бигуанидами, в дополнение к ним - ингибиторами дипептидилпептидазы‑4 - 9,5% пациентов (n=6), ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера‑2 - 4,7% пациентов (n=3), производными сульфонилмочевины - 2,4% (n=2), агонистами рецепторов глюкагоноподобного пептида‑1 - 4,7% (n=3), препаратами инсулинов - 14,3% (n=9). Пациенты с СД2 были несколько старше пациентов без СД2 (n=129): 46,4±10,6 и 39,8±10,6 лет соответственно, однако различия были статистически не значимы. Исходный ИМТ пациентов с СД2 значимо не отличался от ИМТ пациентов без СД2: 47,5±9,5 и 44,8±9,1 кг/м² соответственно (р>0,05).

Исходно гликемия натощак у пациентов с СД2 была выше, чем у пациентов без СД2: 7,0±1,2 и 5,4±0,5 ммоль/л соответственно (р=0,001). Показатель HbA1c также был значимо выше: 6,9±1,4 и 5,5±0,6% соответственно (p=0,02). При этом уровень инсулина натощак значимо не различался и составил 28,4±16,9 мкЕД/мл у пациентов с СД2 и 32,7±12,4 у пациентов без СД2 (р>0,05). Индекс инсулинорезистентности HOMA-IR выше у пациентов с СД2, вероятнее всего, в связи с исходной гипергликемией, поскольку уровень инсулина в группах был сопоставимым. Таким образом, HOMA-IR у пациентов с СД2 составил 8,2±5,1, а у пациентов без СД2-5,3±3,2.

Всем пациентам была выполнена бариатрическая операция. ПРЖ проведена у 83 человек без СД2, ГШ - у 46 человек. Контакт с исследователем через 1 год после вмешательства сохранили 112 (86,8%) из 129 пациентов без СД2, из них 74 пациента после ПРЖ и 38 пациентов после ГШ. Эффективность обоих видов бариатрических операций у пациентов без СД2 была сопоставима: через 1 год после операции в группе ПРЖ у 59 (86,7%) пациентов потери избыточного ИМТ (% EBMIL) превысили 50%, а в группе ГШ - у 35 (92,1%), p>0,05. Уровень глюкозы плазмы натощак через 1 год после бариатрической операции значимо не изменился и составил 5,4±0,9 ммоль/л между пациентами после ПРЖ и ГШ. Показатель HbA1c также значимо не снизился по сравнению с исходным: 5,4±0,6%. Тем не менее уровень инсулина и значение HOMA-IR через 1 год у пациентов без СД2 значимо снизились по сравнению с исходными данными. В связи с отсутствием значимых различий по указанным показателям после ПРЖ и ГШ как исходно, так и после бариатрической операции для удобства дальнейшего анализа пациенты без СД2 были объединены в одну группу. Данные относительно динамики гликемического контроля, уровня инсулина и HOMA-IR исходно и через 1 год после операции представлены в таблице.

В группе пациентов с СД2 контакт с исследователем был сохранен у всех 63 (100%) пациентов. Среди пациентов с СД2 ПРЖ перенесли 42 (66,6%) человека, ГШ - 21 (33,3%) человек. Пациенты с СД2, у которых выполнено ПРЖ или ГШ, были сопоставимы по полу, возрасту и исходному ИМТ. У всех пациентов через 1 год после бариатрической операции ИМТ значимо снизился и составил 33,0±7,9 кг/м², результаты по группам в зависимости от выполненной бариатрической операции представлены на рисунке. Эффективность ПРЖ и ГШ в снижении массы тела у пациентов с СД2 была сопоставима: через 1 год после операции в группе ПРЖ 37 из 42 (88,1%) пациентов достигли снижения избыточного ИМТ (%EBMIL) >50%, а в группе ГШ - 18 (85,7%) из 21 пациентов, p>0,05. Таким образом, ПРЖ и ГШ сопоставимы по эффективности в снижении массы тела у пациентов с ожирением вне зависимости от наличия СД2.

Уровни глюкозы, HbA1c, инсулина и HOMA-IR через 1 год после выполнения бариатрической операции снизились, при этом значимых различий по перечисленным показателям между пациентами с СД2 после ПРЖ и ГШ не зафиксировано. Подобные результаты указывают на сопоставимый метаболический эффект ПРЖ и ГШ у пациентов с ожирением и СД2 (см. таблицу).

Как видно из представленных данных, пациенты с СД2 исходно имели гипергликемию, более высокий уровень HbA1c по сравнению с пациентами без СД. Тем не менее через 1 год после ПРЖ и ГШ значимых различий в уровне глюкозы плазмы натощак, HbA1c, инсулина, HOMA-IR по сравнению с пациентами без СД2 уже не выявлялось, что свидетельствует о выраженном метаболическом эффекте выполняемых операций. Кроме того, значимые различия между видами операций отсутствуют, что указывает на их сопоставимую эффективность.

В группе пациентов, перенесших ПРЖ, у 39 (92,8%) пациентов удалось достичь полной ремиссии СД2, в группе пациентов, перенесших ГШ, - 17 (78,6%). Значимых различий в достижении ремиссии СД2 между ПРЖ и ГШ не выявлено (p>0,05).

Пациенты в полной ремиссии СД2 в дальнейшем не нуждались в возобновлении сахароснижающей терапии. Пациентам, не достигшим ремиссии СД2, был значимо уменьшен объем сахароснижающей терапии, а также удалось отменить инсулинотерапию.

Таким образом, значимых преимуществ у ПРЖ или ГШ в достижении полной ремиссии СД2 не выявлено. Было установлено, что пациенты, не достигшие ремиссии СД2 [в группе пациентов, перенесших ПРЖ - 7,1% (n=3), перенесших ГШ - 19% (n=4)], имели более длительную известную продолжительность СД2, высокие суточные дозы инсулина, а также редко посещали врача после оперативного лечения.

Обсуждение

Бариатрическая хирургия повсеместно внедряется в клиническую практику, при этом выбор типа бариатрической операции на сегодняшний день жестко не регламентирован и в реальной клинической практике зависит от множества субъективных факторов [9, 10].

Полученные в представленной работе данные в целом согласуются с результатами международных клинических исследований по изучению ремиссии СД2 у пациентов после бариатрических операций [6, 7]. Высокая частота ремиссии СД2 связана с выраженной потерей массы тела у пациентов, включенных в исследования. Через 2 года наблюдения в большинстве случаев отмечается удержание достигнутого снижения ИМТ и соответственно стойкое удержание нормогликемии. Снижение ИМТ у пациентов с ожирением после бариатрических операций имеет некоторые закономерности: точка надир наблюдается в среднем через 1 год после операций, далее следует период плато (2-3 года), в последующем происходит повторный набор массы тела, как правило, у всех пациентов. Однако клинически значимым считается повторный набор массы тела 15% и более [11].

У части пациентов не удается достичь ремиссии СД2, что, возможно, связано с низким комплаенсом (редкие визиты к врачу, сложности с выполнением лабораторных исследований), длительным течением СД, наличием инсулинотерапии в анамнезе, что, безусловно, требует дальнейшего изучения.

В настоящий момент предполагаются следующие предикторы ремиссии СД2: клинически значимое снижение массы тела в первый год после выполнения бариатрической операции; короткая известная длительность СД2; отсутствие инсулинотерапии в анамнезе, низкий исходный показатель HbA1c [12].

Выводы

1. Бариатрические операции (ПРЖ, ГШ) были сопоставимы по достижению ремиссии СД2 у больных с ожирением [в группе пациентов, перенесших ПРЖ, у 39 (92,8%) пациентов удалось достичь полной ремиссии СД2; перенесших ГШ - у 17 (78,6%) (p>0,05)].

2. Достижение и поддержание полной ремиссии СД2 после выполнения бариатрического вмешательства возможны в случае эффективного снижения массы тела и удержания на соответствующем уровне.

Литература

1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К., Железнякова А.В., Исаков М.А. Эпидемиологические характеристики сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным регистра сахарного диабета на 01.01.2021 // Сахарный диабет. 2021. Т. 24, № 3. С. 204-221.

2. Корнюшин О.В., Сакеян И.С., Кравчук Е.Н., Василевский Д.И., Данилов И.Н., Неймарк А.Е. Прогнозирование ремиссии сахарного диабета 2 типа после выполнения бариатрической операции // Сахарный диабет. 2021. Т. 24, № 6. С. 565-570. DOI: https://doi.org/10.14341/DM12814

3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й вып. Москва, 2021. C. 1-211.

4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Шестакова М.В. и др. Национальные клинические рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых. 3-й пересмотр. Лечение морбидного ожирения у взрослых // Ожирение и метаболизм. 2018. Т. 15, № 1. С. 53-70.

5. Aminian A., Zajichek A., Arterburn D.E. et al. Association of metabolic surgery with major adverse cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and obesity // JAMA. 2019. Vol. 322, N 13. P. 1271-1282. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2019.14231

6. Sjöholm K., Pajunen P., Jacobson P. et al. Incidence and remission of type 2 diabetes in relation to degree of obesity at baseline and 2 year weight change: The Swedish Obese Subjects (SOS) study // Diabetologia. 2015. Vol. 58, N 7. P. 1448-1453. DOI: https://doi.org/10.1007/s00125-015-3591-y

7. Buchwald H., Avidor Y., Braunwald E. et al. Bariatric surgery: A systematic review and meta-analysis // JAMA. 2004. Vol. 292, N 14. P. 1724-1737. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.292.14.1724

8. Brethauer S.A., Kim J., El Chaar M. et al. Standardized outcomes reporting in metabolic and bariatric surgery // Obes. Surg. 2015. Vol. 25, N 4. P. 587-606. DOI: https://doi.org/10.1007/s11695-015-1645-3

9. Rubino F., Nathan D.M., Eckel R.H. et al. Metabolic surgery in the treatment algorithm for type 2 diabetes: A joint statement by international diabetes organizations // Diabetes Care. 2016. Vol. 39, N 6. P. 861-877. DOI: https://doi.org/10.2337/dc16-0236

10. Fried M., Yumuk V., Oppert J.-M. et al. Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery // Obes. Facts. 2013. Vol. 6, N 5. P. 449-468. DOI: https://doi.org/10.1159/000355480

11. Волкова А.Р., Фишман М.Б., Семикова Г.В. Динамика массы тела и сопутствующих состояний у пациентов с ожирением после выполнения бариатрических вмешательств // Эндокринная хирургия. 2019. Т. 13, № 4. С. 175-182. DOI: https://doi.org/10.14341/serg10279

12. Аметов А.С., Доскина Е.В. Результаты исследования DiRECT: патофизиологический подход - основа достижения ремиссии сахарного диабета 2-го типа // Ремедиум. Приволжье. 2019. № 6 (174).