Диагностическая ценность трепан-биопсии фолликулярных опухолей щитовидной железы

Резюме

Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия под ультразвуковым контролем служит стандартом оценки узловых образований щитовидной железы с высоким профилем безопасности и относительно низким числом недиагностических результатов. Тем не менее у данного метода диагностики традиционно есть свои слабые звенья. Диагностические категории Bethesda IV (фолликулярная опухоль) не позволяют достоверно оценить риск обнаружения карциномы щитовидной железы. В последние годы активно обсуждается использование в тиреоидологии аналога толстоигольной биопсии - трепан-биопсии. Главное отличие данного метода - использование тонких игл (18-21G) и пистолетов с автоматическим пружинным механизмом. Предоперационная оценка гистологического материала позволяет повысить диагностичскую точность на 10-20%. Гистологическая окраска гематоксилином и эозином может дополняться иммуногистохимическим исследованием, которое еще больше увеличивает диагностические возможности. В представленном обзоре литературы проведен анализ использования трепан-биопсии щитовидной железы с целью оценки фолликулярных образования щитовидной железы.

Ключевые слова:фолликулярная опухоль; трепан-биопсия; щитовидная железа

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Долидзе Д.Д., Чеченин Г.М., Кованцев С.Д., Багателия З.А., Варданян А.В., Ротин Д.Л., Слепухова Д.В. Диагностическая ценность трепан-биопсии фолликулярных опухолей щитовидной железы // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 12, № 1. C. 48-55. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2023-12-1-48-55

Тонкоигольная аспирационная пункция (ТАП) под ультразвуковым (УЗ) контролем считается стандартом оценки узловых образований щитовидной железы с высоким профилем безопасности и относительно низким числом недиагностических результатов. Ее основная роль - своевременная диагностика злокачественных опухолей, которые требуют оперативного вмешательства. Во многих странах она пришла на смену толстоигольной аспирационной биопсии в конце 1980-х гг. и с тех пор уверенно занимает свою нишу в обследовании больных [1]. Дополнением к ТАП служит разработанная стандартизированная система оценки полученного цитологического материала Bethesda, которая для большого количества образований дает однозначный ответ о дальнейшей тактике ведения пациента [2]. Тем не менее у данного метода диагностики традиционно есть свои слабые звенья. Диагностические категории Bethesda III (неоплазия с неясным злокачественным потенциалом) и Bethesda IV (фолликулярная опухоль) не позволяют достоверно оценить риск обнаружения Bethesda III карциномы щитовидной железы. Для образований с цитологическим заключением Bethesda III повторная ТАП позволяет установить диагноз в подавляющем большинстве случаев. Обнаружение фолликулярной опухоли щитовидной железы ограничивает дальнейшие действия молекулярно-генетическим тестированием и диагностической гемитиреоидэктомией с интраоперационным гистологическим исследованием. При этом хорошо известно, что в подавляющем большинстве случаев (75-90%) образование оказывается доброкачественным [2, 3].

В последние годы активно обсуждается использование в тиреоидологии аналога толстоигольной биопсии - трепан-биопсии. Главное отличие данного метода - использование тонких игл (18-21G) и пистолетов с автоматическим пружинным механизмом. Классическую толстоигольную биопсию выполняли иглами 14G, и в большей степени она зависела от мануальных навыков оператора [4-6]. Заметная особенность данного метода - получение гистологического материала, который значительно превосходит цитологический по точности [6, 7].

В представленном обзоре литературы проведен анализ современных возможностей трепан-биопсии щитовидной железы, техники ее выполнения и потенциальных осложнений.

Подготовка пациента к трепан-биопсии щитовидной железы

Процедура выполняется под местной анестезией и не требует голодания. Пациенту объясняют, в чем состоит процедура, ее риски и возможные последствия, после чего он подписывает информированное согласие. Перед трепан-биопсией в обязательном порядке отменяют препараты, влияющие на свертываемость крови, при необходимости тактика ведения согласовывается с профильным лечащим врачом и/или клиническим фармакологом. Прерывание приема антиагрегантов и антикоагулянтов может снизить риск осложнений, связанных с биопсией. Склонность к кровотечениям проверяют путем сбора анамнеза и скринингового анализа крови на коагуляцию. Ацетилсалициловую кислоту и клопидогрела бисульфат следует отменить за 7-10 дней, варфарин - за 3-5 дней, гепарин - за 4-6 ч до процедуры. После процедуры прием ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела бисульфата можно начинать со следующего дня, варфарин - на ночь, а гепарин - через 2 ч. При необходимости варфарин можно временно заменить гепарином короткого действия [4, 8].

Методика выполнения трепан-биопсии щитовидной железы

Трепан-биопсия щитовидной железы должна выполнятся под УЗ-контролем полуавтоматической тонкой иглой (18-21G) для режущей биопсии [4]. Ряд авторов используют иглы 16-22G, хотя анализ различий размера иглы, результатов и осложнений не выполнялся [4]. В целом общепринято, чем тоньше игла, тем меньше травма органа и ниже риск осложнений. Однако при меньших размерах иглы получают меньше гистологического материала для оценки. Для поверхностных органов рекомендована длина иглы 6-10 см, с моделируемой экскурсией 1,5-2,2 см. Для выполнения биопсии стоит установить необходимые параметры глубины проникновения, учитывая размеры образования, по возможности обеспечив минимальное проникновение в ткань (10-15 мм).

Существует ряд способов выполнения биопсии, схожих с методикой ТАП. Традиционным считается доступ по средней линии шеи (через перешеек). Однако также выделяют боковой (латеральный), горизонтальный и косой доступы. Наиболее благоприятным вариантом для пациента будет биопсия по средней линии шеи ввиду более низкого болевого синдрома после процедуры, за счет высокой травматизации богато иннервированных претрахеальных мышц. Трепан-биопсия выполняется в строго стерильных условиях при соблюдении правил асептики и антисептики (рис. 1А). После предварительной обработки операционного поля выполняют минимальный разрез кожи в предварительно маркированной зоне под УЗ-контролем. Альтернативно можно ввести иглу резким круговым движением руки по типу стилета. Обезболивание проводят местными анестетиками кожи и в подлежащие ткани, вплоть до образования.

Особое внимание стоит уделить анестезии в зоне мышц, если планируется выполнять трепан-биопсию через них. Иглу проводят под УЗ-контролем до образования, при этом строго визуализируют конец иглы, замеряют расстояние выстрела иглы, учитывая направление, так как оно не должно быть в проекции крупных магистральных сосудов (сонная артерия и яремная вена) и трахеи (рис. 2А). Существует ряд способов забора материала: биопсия непосредственно объемного образования, биопсия образования с прилежащей зоной капсулы и здоровой ткани (краевая биопсия) и комбинация перечисленных методов. Ряд авторов сходятся во мнении, что требуется выполнить минимум 2 забора материала из узла (см рис. 1Б). Полученные препараты помещают в предварительно замаркированные контейнеры, содержащие 10% раствор формалина с последующим гистологическим исследование (см. рис. 2Б) [9].

Обеспечение ультразвукового контроля во время процедуры

Трепан-биопсия щитовидной железы выполняется строго под УЗ-контролем с предварительной оценкой степени кровоснабжения образования, оценкой по системе описания и обработки данных лучевых исследований щитовидной железы TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System), определением потенциально злокачественных зон. УЗ-контроль ведется параллельно введенной игле на ее протяжении, с обязательной визуализацией кончика иглы. В поле УЗ-сканирования должны входить магистральные сосуды (сонная артерия и яремная вена) и трахея во избежание их травматизации. Перед выстрелом оценивают расстояние проникновения в проекции иглы, которое не должно превышать заданные на аппарате (1,5-2,2 см). После процедуры выполняют повторную оценку образования. Этапы УЗ-контроля представлены на рис. 3.

Оценка гистологического материала

Трепан-биопсия позволяет получить гистологический материал, который дает более точную картину по сравнению с цитологическим. Полученный гистологический материал позволяет выделить 4 подтипа: фолликулярную неоплазию обычного типа (IVa), фолликулярную неоплазию с клеточной атипией (IVb), гюртле-клеточную неоплазию (IVc) и фолликулярную неоплазию без спецификации (IVd). Данные подкатегории отражают гистологические различия, а также риск малигнизации (табл. 1) [3, 10].

Гистологическая окраска гематоксилином и эозином может дополняться иммуногистохимическим (ИГХ) исследованием. В ряде исследований указывается, что использование ИГХ-окрашивания препаратов значительно увеличивает диагностическую точность [11]. В качестве основных маркеров для дифференцирования злокачественных и доброкачественных новообразований применяются galectin‑3, cytokeratin‑19, HBME‑1 и BRAFV600E (табл. 2) [11, 12].

Показания к трепан-биопсии щитовидной железы

Ряд сообществ рассматривали эффективность трепан-биопсии для оценки образований щитовидной железы. Точные показания на данный момент в полной мере не сформированы. Все клинические рекомендации советуют ТАП в качестве первого метода диагностики потенциально злокачественных образований. В то же время стоит обратить внимание, что до 10% первичных ТАП попадают под категорию Bethesda I. Повторные ТАП до 50% недиагностические [13, 14]. В дополнение к этому категория Bethesda III также требует повторной ТАП, а Bethesda IV не дает информации о реальном потенциале злокачественности образования [2, 15]. Корейское общество радиологии щитовидной железы в своих клинических рекомендациях от 2017 г. предлагает использование трепан-биопсии в качестве комплементарного метода диагностики в случае недиагностических пункций. Также ряд других сообществ (Американская ассоциация клинических эндокринологов и Британская ассоциация щитовидной железы) рекомендуют использование трепан-биопсии при злокачественных образованиях, таких как лимфома, медуллярный и анапластический рак [4, 16, 17]. Американская ассоциация щитовидной железы, в свою очередь, не рекомендует использовать трепан-биопсию в рутинной практике [18].

Сравнение диагностической точности тонкоигольной аспирационной пункции и трепан-биопсии

ТАП и трепан-биопсия щитовидной железы ставят задачу получить разный материал. При ТАП получают отдельные клетки и структуры, локализованные в образовании. При биопсии основная задача - получить вертикальный столбик ткани для последующей гистологической оценки. По своей направленности каждый из этих методов имеет разную цель, хоть они объединены одной задачей - поставить правильный диагноз на дооперационном этапе.

Ряд метаанализов оценивал точность 2 методов. Трепан-биопсия была недиагностической в среднем в 5,5-6,4% (от 2,2 до 16,1%) случаев. В сравнении с этим ТАП была недиагностической в 22,6% (от 12,2 до 33,0%) случаев [19-21]. Другим важным преимуществом трепан-биопсии считают то, что при необходимости повторной биопсии вероятность недиагностического заключения значительно ниже (в среднем 36,5%, от 29,9 до 43,1%) [20, 21]. На основании этих результатов Корейское общество радиологии щитовидной железы рекомендует трепан-биопсию для гистологической верификации в случае первично недиагностической ТАП, категории Bethesda III и IV, а также при подозрении на более редкие формы злокачественных образований (лимфома, медуллярный или анапластический рак) [6, 21].

Осложнения метода

Ретроспективный анализ 6687 трепан-биопсий щитовидной железы показал, что осложнения встречались в 53 (0,81%) случаях, из них 4 случая относятся к серьезным: 2 больных с массивной гематомой, формированием псевдоаневризмы и нарушениями голоса (по одному наблюдению) [22].

Метаанализ 4580 пациентов показывает, что осложнения встречаются в 0,01% случаев, и они в большинстве своем транзиторные [20]. Низкая частота осложнений объясняется тщательной подготовкой к процедуре, отменой лекарственных препаратов, влияющих на свертываемость крови.

В большинстве случаев кровотечение останавливается обычным пальцевым нажатием, а болевой синдром отсутствует ввиду местной анестезии или требует использования нестероидного противовоспалительного средства [23, 24]. Ряд исследований указывает на то, что болевой синдром не сильнее, чем при ТАП [25, 26].

Снижение числа неоправданных оперативных вмешательств

Сложность диагностики узловых образований щитовидной железы заключается в том, что при неясном злокачественном потенциале пациенту выполняется оперативное вмешательство, сопряженное с рисками осложнений [27]. При этом в большинстве случаев оперативное вмешательство неоправданно. P. Trimboli и соавт. указывают, что в 42,4% случаев трепан-биопсия позволяет оценить образование как доброкачественное при недиагностической ТАП. Расчет стоимости показал, что она в 6 раз дешевле оперативного вмешательства [28].

Заключение

Трепан-биопсия щитовидной железы может быть использована в качестве дополнительного диагностического метода к контролируемой ТАП у больных с фолликулярными опухолями. Введение в практику трепан-биопсии щитовидной железы поможет снизить число необоснованных оперативных вмешательств у больных данной категории и оптимизировать тактику ведения пациентов с узловыми тиреоидными образованиями.

Литература

1. Ashcraft M.W., Van Herle A.J. Management of thyroid nodules. II: Scanning techniques, thyroid suppressive therapy, and fine needle aspiration // Head Neck Surg. 1981. Vol. 3, N 4. P. 297-322.

2. Cibas E.S., Ali S.Z. The 2017 Bethesda system for reporting thyroid cytopathology // Thyroid. 2017. Vol. 27, N 11. P. 1341-1346.

3. Lloyd R.V., Osamura R.Y., Klöppel G., Rosai J. WHO Classification of Tumours of Endocrine Organs. 2017.

4. Na D.G., Baek J.H., Jung S.L., Kim J.H., Sung J.Y., Kim K.S. et al. Core Needle Biopsy of the Thyroid: 2016 Consensus statement and recommendations from Korean Society of Thyroid Radiology // Korean J. Radiol. 2017. Vol. 18, N 1. P. 217-237.

5. Baek J.H. Current status of core needle biopsy of the thyroid. Ultrasonography. 2017. Vol. 36, N 2. P. 83-85.

6. Jung C.K., Baek J.H., Na D.G., Oh Y.L., Yi K.H., Kang H.-C. 2019 Practice guidelines for thyroid core needle biopsy: A report of the Clinical Practice Guidelines Development Committee of the Korean Thyroid Association. J Pathol Transl Med. 2020. Vol. 54, N 1. P. 64-86.

7. Кованцев С.Д., Пичугина Н.В., Слепухова Д.В., Гайбуллаева С.И. Возможности трепан-биопсии в оценке фолликулярных опухолей щитовидной железы // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 3. C. 117-119. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2022-11-3-117-119

8. Kwok A., Faigel D.O. Management of anticoagulation before and after gastrointestinal endoscopy // Am.J. Gastroenterol. 2009. Vol. 104, N 12. P. 3085-3097.

9. Hahn S.Y., Shin J.H., Oh Y.L., Park K.W. Ultrasound-guided core needle biopsy techniques for intermediate or low suspicion thyroid nodules: Which method is effective for diagnosis? // Korean J. Radiol. 2019. Vol. 20, N 10. P. 1454-1461.

10. Na H.Y., Woo J.W., Moon J.H., Choi J.Y., Jeong W.J., Kim Y.K. et al. Preoperative diagnostic categories of noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features in thyroid core needle biopsy and its impact on risk of malignancy // Endocr. Pathol. 2019. Vol. 30, N 4. P. 329-339.

11. de Matos L.L., Del Giglio A.B., Matsubayashi C.O., de Lima Farah M., Del Giglio A., da Silva Pinhal M.A. Expression of ck-19, galectin-3 and hbme-1 in the differentiation of thyroid lesions: Systematic review and diagnostic meta-analysis // Diagn. Pathol. 2012. Vol. 7, N 1. P. 97.

12. Abd Elmageed Z.Y., Sholl A.B., Tsumagari K., Al-Qurayshi Z., Basolo F., Moroz K., et al. Immunohistochemistry as an accurate tool for evaluating BRAF-V600E mutation in 130 samples of papillary thyroid cancer // Surgery. 2017. Vol. 161, N 4. P. 1122-1128.

13. Alexander E.K., Heering J.P., Benson C.B., Frates M.C., Doubilet P.M., Cibas E.S. et al. Assessment of nondiagnostic ultrasound-guided fine needle aspirations of thyroid nodules // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. Vol. 87, N 11. P. 4924-4927.

14. Orija I.B., Piñeyro M., Biscotti C., Reddy S.S., Hamrahian A.H. Value of repeating a nondiagnostic thyroid fine-needle aspiration biopsy // Endocr. Pract. 2007. Vol. 13, N 7. P. 735-742.

15. Nayar R., Ivanovic M. The indeterminate thyroid fine-needle aspiration: Experience from an academic center using terminology similar to that proposed in the 2007 National Cancer Institute Thyroid Fine Needle Aspiration State of the Science Conference // Cancer. 2009. Vol. 117, N 3. P. 195-202.

16. Gharib H., Papini E., Garber J.R., Duick D.S., Harrell R.M., Hegedüs L. et al. American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules - 2016 Update // Endocr. Pract. 2016. Vol. 22, N 5. P. 622-639.

17. Perros P., Boelaert K., Colley S., Evans C., Evans R.M., Gerrard Ba G. et al. Guidelines for the management of thyroid cancer // Clin. Endocrinol. 2014. Vol. 81, suppl. 1. P. 1-122.

18. Haugen B.R., Alexander E.K., Bible K.C., Doherty G.M., Mandel S.J., Nikiforov Y.E. et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer // Thyroid. 2016. Vol. 26, N 1. P. 1-133.

19. Yim Y., Baek J.H. Core needle biopsy in the management of thyroid nodules with an indeterminate fine-needle aspiration report // Gland Surg. 2019. Vol. 8, suppl. 2. S 77-S 85.

20. Suh C.H., Baek J.H., Kim K.W., Sung T.Y., Kim T.Y., Song D.E. et al. The role of core-needle biopsy for thyroid nodules with initially nondiagnostic fine-needle aspiration results: A systematic review and meta-analysis // Endocr. Pract. 2016. Vol. 22, N 6. P. 679-688.

21. Jung C.K., Baek J.H. Recent advances in core needle biopsy for thyroid nodules // Endocrinol. Metab. (Seoul). 2017. Vol. 32, N 4. P. 407-412.

22. Ha E.J., Baek J.H., Lee J.H., Kim J.K., Choi Y.J., Sung T.Y. et al. Complications following US-guided core-needle biopsy for thyroid lesions: A retrospective study of 6,169 consecutive patients with 6,687 thyroid nodules // Eur. Radiol. 2017. Vol. 27, N 3. P. 1186-1194.

23. Han S., Shin J.H., Hahn S.Y., Oh Y.L. Modified core biopsy technique to increase diagnostic yields for well-circumscribed indeterminate thyroid nodules: A retrospective analysis // AJNR Am.J. Neuroradiol. 2016. Vol. 37, N 6. P. 1155-1159.

24. Ahn S., Jung S., Kim J.Y., Shin J.H., Hahn S.Y., Oh Y.L. Evaluation of modified core-needle biopsy in the diagnosis of thyroid nodules // Korean J. Radiol. 2018. Vol. 19, N 4. P. 656-664.

25. Nasrollah N., Trimboli P., Rossi F., Amendola S., Guidobaldi L., Ventura C. et al. Patient’s comfort with and tolerability of thyroid core needle biopsy // Endocrine. 2014. Vol. 45, N 1. P. 79-83.

26. Stangierski A., Wolinski K., Martin K., Leitgeber O., Ruchala M. Core needle biopsy of thyroid nodules - evaluation of diagnostic utility and pain experience // Neuroendocrinol. Lett. 2013. Vol. 34, N 8. P. 798-801.

27. Dolidze D.D., Shabunin A.V., Mumladze R.B., Vardanyan A.V., Covantsev S.D., Shulutko A.M., et al. A narrative review of preventive central lymph node dissection in patients with papillary thyroid cancer - a necessity or an excess // Front. Oncol. 2022. Vol. 12. P. 906695.

28. Trimboli P., Nasrollah N., Amendola S., Crescenzi A., Guidobaldi L., Chiesa C., et al. A cost analysis of thyroid core needle biopsy vs. diagnostic surgery // Gland. Surg. 2015. Vol. 4, N 4. P. 307-311.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Александр Сергеевич Аметов
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва)"
Вскрытие

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»