Новый полуколичественный экспресс-тест на прокальцитонин в диагностике внебольничной пневмонии в зависимости от наличия нарушений углеводного обмена

• Байрамова Сабина Саяровна
• Цыганкова Оксана Васильевна
• Николаев Константин Юрьевич
• Тимощенко Ольга Владимировна

Резюме

Течение пневмонии на фоне нарушений углеводного обмена ассоциируется с более высокой летальностью, поскольку нередко характеризуется стертой клинической картиной. Изучение новых маркеров диагностики внебольничной пневмонии (ВП) у пациентов с различными формами гипергликемии считается актуальным направлением современной терапии.

Цель - оценить диагностическую значимость нового полуколичественного экспресс-теста (ЭТ) на прокальцитонин (ПКТ) у больных с ВП в зависимости от наличия или отсутствия нарушений углеводного обмена.

Материал и методы. В одномоментном сравнительном исследовании участвовали 123 последовательно набранных пациента, госпитализированных в стационар с подтвержденным диагнозом ВП. В 1-е сутки с момента поступления до начала антибактериальной терапии были проведены общеклиническое обследование, обзорная рентгенография органов грудной клетки, а также определен уровень ПКТ плазмы крови при помощи нового полуколичественного иммунохроматографического экспресс-теста. Наряду с этим определялась количественная концентрация ПКТ в плазме методом твердофазного иммуноферментного анализа. Из всех обследованных пациентов у 36 [возраст 56 (32; 75) лет] выявили гипергликемию или нарушения углеводного обмена в анамнезе. Группу сравнения составили 87 пациентов без подобных отклонений [возраст 44 (32; 63) года]. Пациентки с гестационным диабетом и сахарным диабетом 1-го типа в исследование не включались.

Результаты и обсуждение. Уровни глюкозы плазмы крови у пациентов с нарушением углеводного обмена и эугликемией составили 8,3 (6,5; 10,4) и 5,2 (4,8; 5,8) ммоль/л соответственно (р=0,001). В группе пациентов с ВП и гипергликемией положительные результаты ПКТ ЭТ регистрировались в 3,6 раза чаще (66,7 и 18,4% соответственно, р=0,001) и в 6,5 раза чаще встречались очень высокие показатели ПКТ ЭТ (22,2 и 3,4%, р=0,001). Напротив, для группы с ВП без углеводных нарушений были характерны отрицательные значения ПКТ ЭТ. В обеих исследуемых группах установлены значимые положительные корреляционные связи между ПКТ ЭТ и частотой дыхательных движений, частотой сердечных сокращений, наличием дыхательной недостаточности, показателями количественного ПКТ и количеством баллов по шкале CRB‑65 (спутанность сознания, частота дыхания, артериальное давление, возраст), отрицательные - с уровнями систолического и диастолического артериального давления, насыщением крови кислородом. В группе пациентов с ВП и гипергликемией дополнительно обнаружены положительные связи ПКТ ЭТ с уровнем лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов, креатинина, и отрицательные - с показателями эритроцитов и фибриногена.

Заключение. Для пациентов с ВП и гипергликемией в сравнении с людьми, имеющими нормальное состояние углеводного обмена, характерны более высокие значения ПКТ, определенного с помощью нового полуколичественного экспресс-метода, которые коррелируют с показателями инфекционного синдрома и органной дисфункции.

Ключевые слова:внебольничная пневмония; сахарный диабет; гипергликемия; диагностика; прокальцитонин; прокальцитонин экспресс-тест

Внебольничная пневмония (ВП) относится к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний, она стала значимой причиной госпитализаций и смертности во всем мире [1]. В США смертность от ВП ежегодно составляет 102 821 человек, что соответствует 7% общей госпитальной смертности [2]. В России за 2018 г. показатель заболеваемости ВП составил 492,2 на 100 тыс. населения против 413,2 в 2017 г., таким образом, намечена тенденция к росту числа заболевших ВП на 19,1% [3, 4].

Течение пневмонии на фоне коморбидной соматической патологии ассоциируется с более высокой летальностью, поскольку своевременная верификация ВП значительно усложняется при стертой клинической картине [5]. Частое сопутствующее состояние при ВП - гипергликемия, в том числе предиабет и сахарный диабет 2-го типа (СД2) [6], которые относятся к различным звеньям дисметаболического и сердечно-сосудистого континуума [7]. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышении риска развития ВП на фоне СД в 1,3-1,5 раза, а риска госпитализаций - в 1,3-1,8 раза [6, 8]. По данным серии национальных исследований в области здравоохранения и питания в США, риск летальности от пневмонии у больных СД2 в 3,65 раза выше по сравнению с пациентами, не страдающими этим заболеванием [9].

Диагностический алгоритм при подозрении на ВП у больных с гипергликемией не отличается от такового в общей популяции и включает сбор анамнеза, оценку жалоб, физикальное обследование, комплекс лабораторных и инструментальных исследований. Однако традиционные клинико-лабораторные и рентгенологические критерии воспалительных реакций [лихорадка, лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка (СРБ) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), выявление в мокроте или гемокультуре потенциальных возбудителей] считаются неспецифичными для бактериальной ВП и могут отмечаться при других патологических состояниях, например при ателектазе и инфаркте легкого, застойной сердечной недостаточности, остром респираторном дистресс-синдроме, а также при аутоиммунных заболеваниях и вирусных инфекциях. Наличие микроорганизмов в мокроте может свидетельствовать как о периоде колонизации, так и о начале воспалительного процесса [10].

Большое количество научных работ подтверждает тот факт, что прокальцитонин (ПКТ) служит универсальным биомаркером, отражающим тяжесть бактериальной инфекции [11, 12]. Вместе с тем в доступной нам научной литературе крайне мало работ, посвященных изучению ассоциаций между ПКТ и гипергликемией у больных с ВП [13]. В связи с этим изучение новых маркеров диагностики ВП у пациентов с сопутствующими нарушениями углеводного обмена - актуальное направление современной терапевтической клинической практики [14].

Цель исследования - определить особенности показателей нового полуколичественного экспресс-теста (ЭТ) ПКТ у больных с ВП в зависимости от наличия или отсутствия нарушений углеводного обмена.

Материал и методы

В исследование включены последовательно набранные пациенты обоих полов старше 18 лет (n=123), госпитализированные в стационар с подтвержденным диагнозом ВП и не получавшие антибактериальную терапию на догоспитальном этапе. Медиана (Me) времени от начала заболевания составила 7 (4; 10) дней. Всеми участниками исследования подписано добровольное информированное согласие. Из включенных пациентов у 36 [медиана возраста 56 (32; 75) лет] выявлены значения гликемии выше референса (см. Федеральные клинические рекомендации "Сахарный диабет 2-го типа у взрослых" от 2019 г.) или анамнестические указания на наличие нарушений углеводного обмена (предиабет или СД2) в течение последнего года. Среди них 19 (52,8%) пациентов были с верифицированным ранее СД2, 13 (36,1%) - с установленным ранее предиабетом и 4 (11,1%) человека - с впервые выявленной гипергликемией. Средняя длительность СД2 составила 7,7±3,7 года, 88,9% пациентов принимали метформин, 22,2% получали инсулинотерапию. Из тех, у кого установлен диагноз "предиабет", 23% принимали метформин.

Группу сравнения составили 87 пациентов, Me возраста - 44 (32; 63) года, не имеющих нарушений углеводного обмена анамнестически или на момент поступления. Пациентов с гестационным диабетом и СД 1-го типа (СД1) в исследование не включали.

Критерии исключения: иные острые и/или хронические инфекционные заболевания и/или их обострение на момент включения в исследование, верифицированное онкологическое заболевание, аллергические заболевания органов дыхательной системы, острый коронарный синдром менее чем за 6 мес до включения в исследование, острое нарушение мозгового кровообращения, транзиторная ишемическая атака менее чем за 30 сут до включения в исследование, декомпенсация хронической сердечной недостаточности, тяжелая степень почечной недостаточности, определяемая при значении расчетной скорости клубочковой фильтрации (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Formula, CKD-EPI, СКФ) <30 мл/мин/1,73 м², печеночная недостаточность (тяжелой степени по Чайлду-Пью, класс С), тяжелые травмы, ожоги, полостные операции менее чем за 30 сут до включения в исследование, беременность и период лактации, алкогольная и наркотическая зависимость.

В первые 24 ч с момента госпитализации у всех пациентов собран анамнез и проведено физикальное обследование, выполнен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови, проведены электрокардиография, рентгенографическое исследование органов грудной полости, а также оценены насыщение гемоглобина кислородом (SpO₂) и риск неблагоприятного прогноза ВП по шкале CRB‑65 (сonfusion, respiratory, rate, blood pressure, age).

У всех пациентов оценено значение ПКТ плазмы методом нового иммунохроматографического полуколичественного ПКТ ЭТ (научно-производственное объединение "БиоТест", Россия) [15]. Реагент представляет собой пластиковую планшету прямоугольной формы, содержащую иммунохроматографическую экспресс-тест-полоску. Материалом для исследования служат плазма венозной крови и цельная венозная кровь. На верхней части планшеты находится овальное окно для внесения образца и прямоугольное окно для просмотра результатов анализа - тестовой и контрольной линий. К набору прилагается наклейка в историю болезни со сравнительной шкалой. Интерпретацию результатов осуществляли по интенсивности окрашивания тестовой полосы (диапазон градуировки полос ПКТ ЭТ от 0 до 10 нг/мл). Показатели <0,5 нг/мл расценивали как отрицательные, в диапазоне от 0,5 до <2 нг/мл - как пограничные, значения экспресс-теста от 2 до <10 нг/мл считали высокими, а показатели ≥10 нг/мл - очень высокими. Время выхода на устойчивые показатели составило 30 мин [15].

Также у всех пациентов определяли количественную концентрацию ПКТ в венозной плазме методом твердофазного иммуноферментного анализа. Чувствительность: 0,04 нг/л. Диапазон измерений: 0-12,8 нг/мл. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета программ SPSS. Определяли характер распределения количественных признаков методом Колмогорова-Смирнова. В случае нормального распределения вычисляли среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD), при ненормальном - Me и межквартильный размах (25%; 75%). Для переменных с отличным от нормального распределением применяли непараметрический U-критерий Манна-Уитни, при сравнении двух нормально распределенных признаков использовали t-тест Стьюдента. Связи между признаками оценивали с помощью корреляционного анализа по Спирмену. При оценке качественных признаков использовали критерий χ². Во всех процедурах статистического анализа различия считали достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.

Результаты

Пациенты в группе с ВП и сопутствующими нарушениями углеводного обмена имели более высокие значения индекса массы тела (р=0,001), частоты дыхательных движений (ЧДД) (р=0,044), креатинина (р=0,044), большее количество баллов по шкале CRB‑65 (р=0,034), гликированного гемоглобина (р=0,001) и глюкозы плазмы (р=0,001), а также более низкие показатели СОЭ (р=0,024) и SpO₂ (р=0,002), чем у пациентов группы сравнения (табл. 1).

Сравниваемые группы не различались по полу, возрасту, показателям систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), частоте сердечных сокращений (ЧСС), температуре тела, показателям лейкоцитов, сегментоядерных нейтрофилов, эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов в общем анализе крови. Также анализ картины биохимических показателей не выявил различий в концентрациях СРБ, фибриногена, общего белка, альбумина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, калия и натрия. У пациентов с нарушением углеводного обмена чаще встречалась двусторонняя ВП в сравнении с группой пациентов с эугликемией (30,6 и 10,3%, р=0,013).

В группе пациентов с ВП и дисгликемией относительно участников контрольной группы положительные результаты ПКТ ЭТ (≥0,5 нг/мл) регистрировали в 3,6 раза чаще - в 66,7 и 18,4% соответственно (р=0,001); в 6,5 раза чаще встречались очень высокие показатели ПКТ ЭТ - в 22,2 и 3,4% случаев (р=0,001) (табл. 2). Напротив, для группы без углеводных нарушений характерны отрицательные значения ПКТ ЭТ (<0,5 нг/мл), которые были зафиксированы у 81,6% пациентов с ВП. Количественное содержание ПКТ в крови оказалось значительно выше (в 8 раз) у больных ВП в сочетании с нарушениями углеводного обмена - 0,8 (0,3; 12,8) и 0,1 (0,9; 0,7) нг/мл (р=0,001).

В обеих исследуемых группах установлены значимые положительные корреляционные связи между ПКТ ЭТ и ЧДД, ЧСС (более тесные у пациентов с дисгликемией), наличием дыхательной недостаточности, показателями ПКТ и количеством баллов по шкале CRB‑65, отрицательные - с уровнями САД, ДАД и SpO₂. В группе пациентов с ВП и сопутствующими нарушениями инсулин-глюкозного гомеостаза дополнительно обнаружены положительные связи ПКТ ЭТ с уровнями лейкоцитов, креатинина, фибриногена, скоростью оседания эритроцитов и отрицательные - с показателями эритроцитов. У обследованных пациентов с ВП из группы сравнения выявлены отрицательные корреляционные связи между ПКТ ЭТ и показателями общего белка, альбумина, калия и натрия (табл. 3).

Обсуждение

В нашем исследовании выявлено, что положительные, в том числе высокие и очень высокие, значения ПКТ ЭТ характерны для пациентов с ВП на фоне нарушений углеводного обмена по сравнению с теми, кто их не имеет. Поскольку в доступной литературе не обнаружено работ, посвященных изучению ПКТ при ВП у пациентов с гипергликемией и определение уровня ПКТ проводится традиционно с целью диагностики различных бактериальных заболеваний, ниже приводятся результаты исследований, отражающих ассоциации СД и гипергликемии с уровнями ПКТ у больных с сопутствующей бактериальной инфекцией. Несколько схожие с результатами настоящего исследования данные получены в исследовании X. Wang и соавт. (2019). В проведенном ретроспективном анализе приняли участие 178 пациентов с СД2 и сопутствующей инфекционной патологией (сепсис и локальные инфекции). Оценивали влияние СД2 на секрецию ПКТ у инфекционных больных, а также прогностическую ценность ПКТ в развитии сепсиса у больных с диабетической гипергликемией. Авторами установлено, что СД2 способствует повышенной секреции ПКТ при инфекционных заболеваниях, а также показано, что ПКТ имеет хорошую прогностическую ценность в отношении расчета риска развития сепсиса у пациентов с СД2, превышая такие показатели, как уровни СРБ и лейкоцитов [16].

Несмотря на наличие данных, свидетельствующих об эффективности применения ПКТ в диагностике инфекций у больных с нарушениями углеводного обмена, существует ряд неоднозначных мнений, опровергающих его преимущество в данной когорте. В работе N.A. Zakariah и соавт. (2020) изучали чувствительность ПКТ, СРБ и лейкоцитов у больных СД2 с синдромом диабетической стопы, осложненной бактериальной инфекцией. По результатам данного исследования установлено, что ПКТ не имел преимуществ перед СРБ и лейкоцитами, а наиболее чувствительным маркером оказался СРБ [17], что может быть связано с локальным характером инфекции. Поскольку для пациентов с СД характерно ослабление механизмов иммунной защиты, обусловленной дисфункцией нейтрофилов и макрофагов, а также снижением в сыворотке крови уровня компонентов комплемента и Т-лимфоцитов [18], определение других, более информативных показателей воспаления считается перспективным направлением.

В настоящем исследовании не отмечено значимых различий по таким классическим маркерам острой воспалительной реакции, как уровни лейкоцитов, сегментоядерных нейтрофилов, СРБ и фибриногена в сочетании с более низкими показателями СОЭ у пациентов с нарушением углеводного обмена в сравнении с обследованными без данной патологии, что, возможно, могло быть обусловлено дисрегуляцией иммунного ответа у пациентов с гипергликемией [18]. В то же время только в группе пациентов с гипергликемией выявлены прямые положительные корреляционные связи уровней скорости оседания эритроцитов, лейкоцитов, фибриногена и ПКТ ЭТ, не обнаруженные в группе сравнения.

Интересными представляются выявленные в обеих группах пациентов с ВП универсальные корреляционные связи ПКТ ЭТ с количественным ПКТ и показателями, отражающими наличие инфекционно-токсического синдрома и декомпенсации сопутствующей патологии: положительные - с ЧДД, ЧСС, наличием дыхательной недостаточности и отрицательные - с уровнями САД и ДАД, эритроцитов и SpO₂, что отражает вовлеченность в системную бактериальную воспалительную реакцию дыхательной и сердечно-сосудистой систем независимо от гликемического статуса. Поскольку, по данным литературы, количественный ПКТ коррелирует с тяжестью течения, бактериальной этиологией и прогнозом при ВП [19], более высокие значения ПКТ ЭТ также могут быть неблагоприятным прогностическим маркером у пациентов с нарушениями углеводного обмена, что требует детального изучения у пациентов с различными вариантами гипергликемии (СД1, СД2, транзиторная стресс-индуцированная гипергликемия).

При сравнительном анализе у пациентов с нарушениями углеводного обмена также отмечены более высокие уровни креатинина и более высокая частота снижения СКФ (до 30-60 мл/мин/1,73 м²), что подтверждается результатами корреляционного анализа (положительная связь ПКТ ЭТ с уровнем креатинина) и может указывать на сопряженность почечной функции и выраженности бактериального воспаления в легочной ткани.

H. Maalmi и соавт. (2022) при лонгитудинальном 5-летнем исследовании с использованием множественного линейного и бинарного логистического регрессионного анализа показали, что ряд биомаркеров воспаления связан с более низкой исходной расчетной СКФ при недавно развившемся СД1 и СД2, но не ассоциирован с потерей функции почек в течение первых 5 лет после постановки диагноза [20].

Заключение

В настоящем исследовании в условиях реальной клинической практики у пациентов с ВП на фоне нарушений углеводного обмена относительно пациентов с эугликемией были чаще зафиксированы положительные и очень высокие значения ПКТ, определенного с помощью новой полуколичественной экспресс-тест-системы. Уровни ПКТ ЭТ были ассоциированы с классическими и дополнительными маркерами тяжести инфекционного синдрома и органной дисфункции. Определение ПКТ с помощью экспресс-теста может быть полезно в качестве "срочного" диагностического инструмента при ВП, так как позволит уже на уровне приемного отделения определять наиболее уязвимые группы пациентов в отношении неблагоприятного клинического сценария ВП и обеспечивать их своевременную правильную маршрутизацию в рамках лечебно-профилактического учреждения, а также необходимый объем этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Особую важность данный подход приобретает у пациентов с наличием коморбидной патологии, прежде всего СД2 и предиабета, которые могут затруднять своевременную диагностику ВП в связи со стертой клинической картиной.

Литература

1. Nair G.B., Niederman M.S. Updates on community acquired pneumonia management in the ICU // Pharm. Ther. 2021. Vol. 217. Article ID 107663. DOI: https://doi.org/10.1016/j.pharmthera.2020.107663

2. Ramirez J.A., Wiemken T.L., Peyrani P. et al. Adults hospitalized with pneumonia in the united states: incidence, epidemiology, and mortality // Clin. Infect. Dis. 2017. Vol. 65, N 11. P. 1806-1812. DOI: https://doi.org/10.1093/cid/cix647

3. Байрамова С.С., Николаев К.Ю., Цыганкова О.В. Применение нового полуколичественного экспресс-теста на прокальцитонин в диагностике полисегментарной внебольничной пневмонии // Терапевтический архив. 2021. Т. 93, № 3. С. 279-282. DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2021.03.200654

4. Харламова О.С., Николаев К.Ю., Рагино Ю.И., Воевода М.И. Ассоциация белков сурфактанта SP-A и SP-D с тяжестью внебольничной пневмонии // Неотложная медицинская помощь. Журнал имени Н.В. Склифосовского. 2020. Т. 9, № 3. С. 348-355. DOI: https://doi.org/10.23934/2223-9022-2020-9-3-348-355

5. Metlay J.P., Waterer G.W., Long A.C., Anzueto A., Brozek J., Crothers K. et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America // Am.J. Respir. Crit. Care Med. 2019. Vol. 200, N 7. P. e45-e67. DOI: https://doi.org/10.1164/rccm.201908-1581ST

6. Байсултанова Р.Э.-П., Рачина С.А., Сухорукова М.В. и др. Внебольничная пневмония у лиц с сахарным диабетом: эпидемиология, этиология, диагностика, лечение и профилактика // Практическая пульмонология. 2020. № 1. С. 38-48. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vnebolnichnaya-pnevmoniya-u-lits-s-saharnym-diabetom-epidemiologiya-etiologiya-diagnostika-lechenie-i-profilaktika (дата обращения: 10.01.2022).

7. Цыганкова О.В., Худякова А.Д., Латынцева Л.Д., Ложкина Н.Г. Сердечно-сосудистый континуум: от факторов риска до систолической сердечной недостаточности // Атеросклероз. 2017. Т. 13, № 4. С. 42-46. DOI: https://doi.org/10.15372/ATER-20170407

8. Cheng S., Hou G., Liu Z. et al. Risk prediction of in-hospital mortality among patients with type 2 diabetes mellitus and concomitant community-acquired pneumonia // Ann. Palliat. Med. 2020. Vol. 9, N 5. P. 3313-3325. DOI: https://doi.org/10.21037/apm-20-1489

9. Li S., Wang J., Zhang B. et al. Diabetes mellitus and cause-specific mortality: a population-based study // Diabetes Metab. J. 2019. Vol. 43, N 3. P. 319-341. DOI: https://doi.org/10.4093/dmj.2018.0060

10. Ito A., Ishida T. Diagnostic markers for community-acquired pneumonia // Ann. Transl. Med. 2020. Vol. 8, N 9. P. 609. DOI: https://doi.org/10.21037/atm.2020.02.182

11. Finch S., Keir H.R., Dicker A.J. et al. The past decade in bench research into pulmonary infectious diseases: what do clinicians need to know? // Respirology. 2017. Vol. 22. P. 1062-1072. DOI: https://doi.org/10.1111/resp.13106

12. Pantzaris N.D., Spilioti D.X., Psaromyalou A. et al. The use of serum procalcitonin as a diagnostic and prognostic biomarker in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: a literature review update // J. Clin. Med. Res. 2018. Vol. 10, N 7. P. 545-551. DOI: https://doi.org/10.14740/jocmr3458w

13. Колосов В.П., Кочегарова Е.Ю., Нарышкина С.В. Внебольничная пневмония. Клиническое течение, прогнозирование исходов. Благовещенск : ФГБУ "ДНЦ ФПД" СО РАМН, 2012. 124 с.

14. Eley C.V., Sharma A., Lecky D.M. et al. Qualitative study to explore the views of general practice staff on the use of point-of-care C reactive protein testing for the management of lower respiratory tract infections in routine general practice in England // BMJ Open. 2018. Vol. 8, N 10. Article ID e023925. DOI: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-023925

15. Велиев С.Н., Афиногенова Г.Н., Гудкова И.А. Тест-система для иммунохроматографического определения прокальцитонина в образцах цельной крови, сыворотке или плазме с целью экспресс-диагностики сепсиса. Патент на изобретение RU 169868 U 1. Заявка № 2016117522 от 04.05.2016.

16. Wang X., Sun Y., Shao X. Predictive value of procalcitonin for infection of patients with type-2 diabetes mellitus // Exp. Ther. Med. 2019. Vol. 18, N 1. P. 722-728. DOI: https://doi.org/10.3892/etm.2019.7611

17. Zakariah N.A., Bajuri M.Y., Hassan R. et al. Is procalcitonin more superior to hs-CRP in the diagnosis of infection in diabetic foot ulcer? // Malays. J. Pathol. 2020. Vol. 42, N 1. P. 77-84.

18. Игнатова Г.Л., Блинова Е.В., Струч С.В., Сырочкина М.А. Риск развития внебольничной пневмонии у пациентов с сахарным диабетом // Терапевтический архив. 2022. Т. 93, № 3. С. 448-453.

19. Li F., Kong S., Xie K. et al. High ratio of C-reactive protein/procalcitonin predicts Mycoplasma pneumoniae infection among adults hospitalized with community acquired pneumonia // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 2021. Vol. 81, N 1. P. 65-71. DOI: https://doi.org/10.1080/00365513.2020.1858491

20. Maalmi H., Herder C., Strassburger K., Urner S., Jandeleit-Dahm K., Zaharia O.P. et al. Biomarkers of inflammation and glomerular filtration rate in individuals with recent-onset type 1 and type 2 diabetes // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2020. Vol. 105, N 12. P. dgaa622. DOI: https://doi.org/10.1210/clinem/dgaa622

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)