Уровни адипоцитокинов и их ассоциации с клинико-лабораторными показателями у женщин 25-44 лет с разными метаболическими фенотипами

• Мустафина Светлана Владимировна
• Алферова Влада Игоревна
• Рымар Оксана Дмитриевна
• Щербакова Лилия Валерьевна
• Денисова Диана Вахтанговна
• Каштанова Елена Владимировна
• Винтер Дарья Алексеевна
• Рагино Юлия Игоревна

Резюме

Цель - изучить уровни лептина, адипонектина, адипсина, фактора некроза опухоли α (ФНОα), интерлейкина 6 (ИЛ‑6) и их ассоциации с некоторыми клинико-лабораторными, гормональными показателями у женщин в возрасте 25-44 лет.

Материал и методы. Исследование проведено на основе репрезентативной выборки из неорганизованной популяции женщин в возрасте 25-44 лет. В анализ были включены данные 655 женщин. В соответствии с протоколом исследования проведено антропометрическое, биохимическое, гормональное обследование. Статистический анализ выполнен с помощью пакета SPSS‑13.

Результаты и обсуждение. По данным эпидемиологического исследования, женщины с метаболически нездоровым фенотипом (МНЗФ) имели значимо более высокую медиану лептина, чем в группе с метаболически здоровым фенотипом (МЗФ) [13,8 (6,8; 19,4) и 5,6 (2,6; 8,8) нг/мл], ИЛ‑6 [1,6 (0,8; 4,2) и 0,9 (0,4; 1,6) пг/мл] и ФНОα [4,9 (3,1; 7,9); 3,9 (2,6; 6,5) пг/мл]. Наибольшее количество корреляционных связей с кардиометаболическими факторами риска выявлено для лептина, ФНОα и ИЛ‑6. Адипонектин и адипсин мало ассоциированы с метаболическими показателями, и медианы этих адипоцитокинов не отличались в группах МЗФ и МНЗФ. В ходе проведения ROC-анализа (Receiver Operating Characteristic - рабочая характеристика приемника) было выявлено, что в выборке женщин в возрасте 25-44 лет уровень лептина, способный распознавать МНЗФ, составил 8,6 нг/мл (AUC=0,77) (от англ. Area Under Curve - площадь под кривой), ИЛ‑6 - 1,57 пг/мл (AUC=0,67). По данным многофакторного логистического регрессионного анализа, у женщин 25-44 лет шанс наличия МНЗФ увеличивается при повышении возраста на год на 1%, щелочной фосфатазы на 1 ед/л - на 1%, при повышении лептина на 1 нг/мл - на 7%, С-пептида на 1 нг/мл - в 2,4 раза.

Выводы. 1. У женщин 25-44 лет с МНЗФ зафиксирована достоверно более высокая медиана лептина, ИЛ‑6 и ФНОα, чем с МЗФ, и она увеличивается по мере роста индекса массы тела как у обследованных с МЗФ, так и с МНЗФ. 2. Наибольшее количество корреляционных связей с кардиометаболическими факторами риска выявлено для лептина, ФНОα и ИЛ‑6. 3. По данным ROC-анализа, уровни лептина ≥8,6 нг/мл и ИЛ‑6 ≥1,57 пг/мл ассоциированы с высоким риском наличия МНЗФ.

Ключевые слова:метаболически здоровый фенотип; лептин; адипсин; фактор некроза опухоли α; интерлейкин 6, адипонектин

Активное развитие молекулярной биологии и химии показало, что жировая ткань представляет собой высокоактивный эндокринный орган, вырабатывающий широкий спектр биологически активных веществ, получивших название адипоцитокины [1]. К наиболее известным адипокинам относят адипонектин, лептин, адипсин, а также ряд цитокинов, таких как фактор некроза опухоли альфа (ФНОα) и интерлейкин‑6 (ИЛ‑6) [2]. Дальнейшие исследования показали, что у женщин с метаболически здоровым фенотипом (МЗФ) и с метаболически нездоровым фенотипом (МНЗФ) концентрации некоторых адипокинов отличаются: в частности, есть сообщения о более высоком уровне адипонектина и более низком - лептина при метаболически здоровом фенотипе ожирения (МЗФО) по сравнению с метаболически нездоровым (МНЗФО) [1]. Так сформировалась концепция низкоинтенсивного мезенхимального воспаления, согласно которой к развитию МНЗФ приводит дисбаланс адипоцитокинов и, как следствие, возникновение инсулинорезистентности [3].

Индекс массы тела (ИМТ) в пределах нормы ассоциируется со сниженным риском кардиометаболических заболеваний и смертности от всех причин. Однако не все обследованные с этим диапазоном ИМТ имеют такой низкий риск. По сравнению с метаболически здоровыми людьми с нормальной массой тела (~20% взрослого населения с нормальной массой тела) метаболически нездоровые лица с нормальной массой тела имеют риск смертности от всех причин и/или сердечно-сосудистых заболеваний более чем в 3 раза выше [4].

C.M. Phillips и I.J. Perry показали, что как распространенность МЗФО, так и уровни предположительно релевантных воспалительных маркеров различались при использовании разных определений МЗФО [5]. Кроме того, хотя ИМТ обычно используется для выявления ожирения, этот показатель не делает различий между мышечной и жировой массой тела [3].

Поскольку предпосылки к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, как правило, формируются в молодом и среднем возрасте, изучение механизмов формирования метаболических фенотипов у женщин 25-44 лет остается актуальной проблемой.

Цель - изучить уровни адипоцитокинов (адипонектин, лептин, адипсин, ФНОα, ИЛ‑6) и их ассоциации с некоторыми клинико-лабораторными, гормональными показателями у женщин в возрасте 25-44 лет.

Материал и методы

Исследование проведено на базе скрининг-центра НИИТПМ - филиала ИЦиГ СО РАН (Новосибирск, Россия) с 2013 по 2017 г.

Критерии включения в анализ. Женский пол, возраст 25-44 года, подписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения из анализа. Беременность и лактация на момент проведения исследования, отказ от забора венозной крови для проведения гормонального и биохимического исследования.

Исследование проведено на основе репрезентативной выборки из неорганизованной популяции женщин в возрасте 25-44 лет, прошедших обследование в рамках бюджетной темы "Эпидемиологический мониторинг состояния здоровья населения и изучение молекулярно-генетических и молекулярно-биологических механизмов развития распространенных терапевтических заболеваний в Сибири для совершенствования подходов к их диагностике, профилактике и лечению" (рег. № 122031700094-5).

Репрезентативная выборка (n=2500) сформирована из населения Октябрьского района Новосибирска (типичного района города по своим экономическим, промышленным и общественно-культурным характеристикам) методом случайных чисел. Выборка построена на основе Территориального фонда обязательного медицинского страхования жителей в возрасте 25-44 лет. Поскольку люди молодого возраста считаются наиболее ригидными в плане отклика, были применены методы поэтапного эпидемиологического стимулирования (почтовые приглашения, телефонные звонки, сообщения в средствах массовой информации). Отклик составил 60,5%, всего обследованы 1513 человек, из них 840 женщин. При формировании итоговой выборки из исследования исключили участниц с подтвержденной беременностью и неполным биохимическим анализом крови. Таким образом, при условии наличия всех необходимых клинико-биохимических и гормональных показателей в анализ включили данные 655 женщин.

ИМТ оценивали по критериям Всемирной организации здравоохранения, 1997: нормальная масса тела - ИМТ <25,0 кг/м², избыточная масса тела - ИМТ 25,0-29,9 кг/м², ожирение - ИМТ ≥30,0 кг/м². В каждой группе изучали МЗФ и МНЗФ.

Дизайн исследования: одномоментное наблюдательное одноцентровое.

Сбор информации осуществляли путем анкетирования участниц по стандартному опроснику. Проводили антропометрические измерения [масса тела, рост, расчет ИМТ по формуле: масса тела (кг)/рост (м²), окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ), расчет индекса ОТ/ОБ]. Рост измеряли на стандартном ростомере в положении стоя, без обуви и верхней одежды с точностью до 0,5 см, массу тела - на стандартных медицинских рычажных весах, прошедших метрологическую поверку, в положении стоя, без обуви и верхней одежды, с точностью до 0,1 кг. ОТ измеряли гибкой сантиметровой лентой на середине расстояния между краем нижнего ребра и верхним краем гребня подвздошной кости с точностью до 1 см. Было выполнено троекратное измерение артериального давления (АД) при помощи сфигмоманометра, в протокол заносили среднее значение измерений. Для проведения биохимического и гормонального исследования произведен забор венозной крови из локтевой вены утром натощак, через 12 ч после последнего приема пищи. Пробы крови центрифугировали, замораживали и хранили в низкотемпературной морозильной камере (-70 °C). Проведена оценка адипоцитокинов (адипонектина, лептина, адипсина, ФНОα, ИЛ‑6), гормональных показателей [тиреотропного гормона (ТТГ), пролактина], а также биохимических показателей [глюкозы плазмы натощак (ГПН), общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), триглицеридов (ТГ), аланин- (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ), общего билирубина, прямого билирубина, креатинина].

Методом мультиплексного анализа с использованием панелей Human Metabolic Hormone V3 (MILLIPLEX) и Human Adipokine Panel, на проточном флуориметре Luminex MAGPIX определены уровни ИЛ‑6 (пг/мл), ФНОα (пг/мл), адипонектина (мкг/мл), адипсина (мкг/мл), лептина (нг/мл) и С-пептида (нг/мл).

Уровни ОХС, ХС-ЛПВП, ТГ, ГПН, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ в крови определяли на автоматическом биохимическом анализаторе KoneLab 30i (Финляндия) с использованием стандартных наборов Thermo Fisher (Финляндия). Концентрацию ХС-ЛПНП вычисляли по формуле Friedwald, 1972:

ХС-ЛПНП = ОХС - (ТГ/2,2 + ХС - ЛП - ЛПВП).

Уровень глюкозы сыворотки в показатели ГПН переводили по формуле:

ГПН (ммоль/л) = -0,137 + 1,047 × глюкоза сыворотки (ммоль/л).

Концентрации АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ определяли кинетическим методом, рекомендованным IFCC 2 (Международная федерация клинической химии - International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, IFCC). Общий билирубин определен методом конечной точки с солью n-нитробензолдиазония. Прямой билирубин определен методом конечной точки с диазотированной сульфаниловой кислотой.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) (мл/мин/1,73 м²) рассчитана по формуле CKD-EPI (англ. Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) при помощи электронного калькулятора [6].

Метаболические фенотипы верифицировали на основании критериев Международной федерации диабета (IDF), 2005 г. [7], для диагностики метаболического синдрома (МС): ОТ ≥80 см, при наличии 2 дополнительных критериев и более - ТГ ≥1,7 ммоль/л; ЛВП <1,3 ммоль/л; АД ≥130/85 мм рт.ст.; ГПН ≥5,6 ммоль/л. Женщины без МС условно представлены как метаболически здоровые, а участницы с МС - метаболически нездоровые.

Основные характеристики выборки представлены в табл. 1.

Статистический анализ проведен с помощью пакета программ SPSS (v. 13.0). Он включал создание и автоматизированную проверку базы данных. С целью оценки распределения изучаемых переменных проведен тест Колмогорова-Смирнова. Изучаемые в данной работе переменные имеют ненормальное распределение, представлены медианой выборки и 25-м и 75-м процентилями [Me (25; 75)].

Сравнение двух независимых групп по количественным признакам с ненормальным распределением проведено с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. При сравнении 3 независимых групп и более использовали критерий Краскела-Уоллиса. Проводили поиск статистических взаимосвязей изучаемых показателей путем расчета коэффициентов корреляции Спирмена (r). С применением однофакторного логистического регрессионного анализа рассчитано отношение шансов (ОШ) наличия МНЗФ. С помощью возраст-стандартизованных мультивариантных моделей регрессионного анализа проведена оценка вклада факторов риска в развитие МНЗФ. Независимой переменной был МНЗФ, зависимыми переменными - возраст, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, С-пептид, ФНОα, лептин.

Для анализа чувствительности и специфичности диагностического теста проведен ROC-анализ с определением площади под ROC-кривой (AUC) - показателя, используемого для получения численного значения клинической значимости теста, где значения AUC 0,9-1,0 рассматриваются как отличное качество модели, 0,8-0,9 - очень хорошее, 0,7-0,8 - хорошее, 0,6-0,7 - удовлетворительное, 0,5-0,6 - неудовлетворительное. Для определения статистической значимости качественных признаков применялся метод Пирсона (χ²). Различия считали статистически значимыми при p<0,05, очень значимыми - при p≤0,01, высокозначимыми - при p≤0,001.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом НИИТПМ - филиала ИЦиГ СО РАН, протокол № 53 от 17.12.2013.

Результаты

У молодых женщин МЗФ определялась на 55,3% чаще, чем МНЗФ, и составила 77,7 против 22,3% (p<0,0001). Средний возраст обследованных женщин составил 36,3±5,4 года, ИМТ - 25,0±5,7 кг/м².

В данной работе проанализированы медианы адипокинов в изучаемых категориях. При оценке уровней адипоцитокинов у женщин с разным метаболическим фенотипом выявлено, что молодые женщины с МНЗФ имели значимо более высокую медиану лептина, чем метаболически здоровые участницы [13,8 (6,8; 19,4) и 5,6 (2,6; 8,8) нг/мл], ИЛ‑6 [1,6 (0,8; 4,2) и 0,9 (0,4; 1,6) пг/мл] и ФНОα [4,9 (3,1; 7,9); 3,9 (2,6; 6,5) пг/мл] (табл. 2). Показатели адипонектина и адипсина у женщин с МЗФ и МНЗФ существенно не отличались.

Для проведения дальнейшего анализа были сформированы квартили адипоцитокинов. Во всей выборке в целом частота МЗФ в IV квартиле лептина составила 16,2%, что почти в 2 раза ниже, чем в I квартиле (31,9%, р<0,0001). В крайних квартилях проводилось сравнение частоты МЗФ и МНЗФ при различных значениях ИМТ. В квартилях лептина достоверные отличия в частоте МЗФ выявлены при нормальной массе тела: распространенность МЗФ была выше в I квартиле в 6,6 раза по сравнению с IV квартилем (40,5 и 6,1%, р<0,0001); при избыточной массе тела, напротив, частота МЗФ оказалась выше в 8,6 раза в IV, чем в I квартиле (42,0 и 4,9%, р<0,0001) (рис. 1). Распространенность МНЗФ также отличалась в крайних квартилях лептина. Так, при избытке массы тела частота МНЗФ была в 6,6 раза выше в IV, чем в I квартиле (37,7 против 5,7%, р<0,0001) (рис. 1), а во всей выборке распространенность МНЗФ в IV квартиле лептина составила 53,0%, что в 17,7 раза выше, чем в I квартиле (3,0%, р<0,0001).

В квартилях адипонектина не было выявлено достоверных отличий в частоте МЗФ и МНЗФ при любой массе тела (рис. 2), а также во всей выборке в целом (р>0,05).

В квартилях ИЛ‑6 выявлено, что частота МЗФ при нормальной массе тела в I квартиле была в 2,1 раза выше, чем в IV квартиле (31,9 против 14,9%, р<0,0001), а при ожирении, в IV квартиле в 5,0 раза выше, чем в I квартиле (52,6 и 10,5%, р<0,01) (рис. 3). Во всей выборке распространенность МЗФ в квартилях ИЛ‑6 снизилась в 1,5 раза, с 28,4 до 18,8%, р=0,004. Частота МНЗФ при ожирении возросла в 4,4 раза, с 13,0% в I квартиле ИЛ‑6 до 57,4% в IV квартиле, р<0,0001 (рис. 3), а во всей выборке - в 2,8 раза, с 15,9 до 43,9%, р<0,0001.

В квартилях адипсина отмечено повышение распространенности МНЗФ в 2,1 раза при ожирении (с 13,3% в I квартиле до 28,3% в IV квартиле, р<0,05) (рис. 4).

Нами получено значимое снижение частоты МЗФ в квартилях ФНОα в 1,5 раза при нормальной массе тела (с 30,4% в I квартиле до 20,8% в IV квартиле, р<0,001), а также достоверное повышение частоты МНЗФ в 4,1 раза при ожирении (с 10,6% в I квартиле до 43,9% в IV квартиле, р<0,0001) (рис. 5) и в 1,9 раза во всей выборке (с 17,4 до 33,3% соответственно, р=0,003).

Таким образом, в квартилях лептина, ИЛ‑6, ФНОα выявлено снижение частоты МЗФ и увеличение частоты МНЗФ, в квартилях адипсина - повышение частоты МНЗФ при ожирении. Показатель адипонектина в изучаемой выборке не оказывал влияния на распространенность МЗФ и МНЗФ.

Для проведения дальнейшего анализа все участницы были разделены на подгруппы в соответствии с показателями ИМТ. В группе с нормальной (400 человек) и избыточной массой тела (155 человек) преобладали женщины с МЗФ - 95,8% vs МНЗФ - 4,2%, p<0,0001 и МЗФ - 62,2% vs МНЗФ - 37,8%, p<0,0001; среди женщин с ожирением (100 человек) меньше было с МЗФ - 27,5% vs МНЗФ - 72,5%, p<0,0001. По мере возрастания ИМТ у женщин с разным метаболическим фенотипом было зафиксировано повышение медиан лептина, ИЛ‑6, ФНОα как в группе с МЗФ, так и с МНЗФ. Так, медиана лептина в группе с МЗФ составила 4,5 нг/мл при нормальной массе тела, 9,2 нг/мл при избыточной массе тела, 18,9 нг/мл при ожирении, р_тренда <0,0001, в группе с МНЗФ - 6,7; 9,0; 17,4 нг/мл соответственно, р_тренда <0,0001. Медиана ИЛ‑6 составила в группе с МЗФ 0,8; 0,9; 1,9 пг/мл соответственно, р_тренда=0,002, в группе МНЗФ - 1,2; 1,2; 2,0 соответственно, р_тренда=0,045. Медиана ФНОα в группе МЗФ - 3,9; 4,9; 5,5 соответственно, р_тренда=0,014, в группе МНЗФ - 3,5; 4,6; 6,0 соответственно, р_тренда=0,008 (табл. 3).

С целью оценки связи адипоцитокинов с антропометрическими, биохимическими и гормональными показателями был проведен корреляционный анализ (табл. 4). Получено, что адипонектин прямо коррелировал с АСТ и обратно - с ТГ. Лептин был прямо связан с антропометрическими показателями, систолическим АД, диастолическим АД, а также с ЩФ, ТГ, ГГТП, ХС-ЛПНП, ГПН, ОХС, АЛТ, ТТГ, возрастом, обратно связан с ХС-ЛПВП, общим билирубином. Адипсин коррелировал прямо с ОБ, массой тела, креатинином, ИМТ, обратно - с пролактином, ХС-ЛПВП. ФНОα был прямо связан с антропометрическими показателями, систолическим АД, диастолическим АД, а также с ЩФ, креатинином, АЛТ, ГГТП, возрастом, ТТГ, ТГ, обратно коррелировал с СКФ, пролактином, ХС-ЛПВП. ИЛ‑6 был положительно связан с антропометрическими показателями, систолическим АД, диастолическим АД, ТГ, ГГТП, возрастом, ЩФ, АЛТ, креатинином, отрицательно связан с СКФ, общим билирубином.

Таким образом, наиболее ассоциированы с антропометрическими и лабораторными показателями лептин, ИЛ‑6 и ФНОα. Адипонектин и адипсин показали наименьшее количество ассоциаций с метаболическими показателями.

Ввиду отсутствия нормативных значений изучаемых адипоцитокинов для обследованных с МЗФ и МНЗФ в данной работе были построены ROC-кривые для определения пороговых значений адипокинов и цитокинов, способных распознавать наличие МНЗФ. ROC-модель, определяющая пороговое значение лептина для выявления МНЗФ, представлена на рис. 6. Данная модель показала хорошее качество: AUC для диагностики МНЗФ составила 0,774 (SE=0,022, р<0,0001). Пороговое значение лептина у молодых женщин, способное распознавать метаболически нездоровый фенотип, составило 8,6 нг/мл при максимальной чувствительности и специфичности (Se=67,9%, Sp=74,7%).

ROC-кривая для определения порогового значения ИЛ‑6 для выявления МНЗФ представлена на рис. 7. Данная модель показала удовлетворительное качество: AUC для диагностики МНЗФ составила 0,671, (Sе=0,030, p<0,0001). Пороговое значение ИЛ‑6 у молодых женщин, способное распознавать метаболически нездоровый фенотип, составило 1,57 пг/мл при максимальной чувствительности и специфичности (Se=53,3%, Sp=74,7%).

При проведении ROC-анализа связи уровней адипонектина, адипсина, ФНОα с МНЗФ были получены модели низкого качества, поэтому они в данной статье не приводятся.

Таким образом, из всех изученных в настоящей работе адипоцитокинов наилучшее качество ROC-кривой связи с МНЗФ у женщин в возрасте 25-44 лет получено для лептина.

В ходе дальнейшего анализа был изучен шанс наличия МНЗФ по данным однофакторного логистического регрессионного анализа со стандартизацией по возрасту (табл. 5). Получено, что шанс наличия МНЗФ был в 6 раз выше при уровне лептина >8,6 нг/мл [ОШ=5,960, 95% доверительный интервал (95% ДИ) 3,885-9,142, р<0,0001] и в 5,3 раза выше при концентрации С-пептида выше 1,33 нг/мл. Также шанс наличия МНЗФ у молодых женщин увеличивается в 3 раза при повышении лептина на 10 нг/мл (ОШ=2,917, 95% ДИ 2,220-3,839, р<0,0001), в 1,8 раза при повышении ФНОα на 10 пг/мл (ОШ=1,825, 95% ДИ 1,072-3,106, р=0,025), в 3 раза при повышении С-пептида на 1 нг/мл (ОШ=2,953, 95% ДИ 2,140-4,075, р<0,0001), на 28,0% при повышении ГГТП на 10 ед/л (ОШ=1,280, 95% ДИ 1,083-1,509, р=0,003), на 18,4% при повышении ЩФ на 10 ед/л (ОШ=1,184, 95% ДИ 1,105-1,268, р<0,0001) и снижается на 11% при повышении общего билирубина на 1 мкмоль/л (ОШ=0,891, 95% ДИ 0,814-0,974, р=0,011).

Далее для оценки вклада факторов риска в развитие МНЗФ проведен многофакторный логистический регрессионный анализ со стандартизацией по возрасту (рис. 8). В результате многофакторного регрессионного анализа, где в модель введены ассоциированные с МНЗФ, по данным однофакторного логистического регрессионного анализа, биохимические, гормональные показатели, адипоцитокины, установлено, что у женщин 25-44 лет шанс наличия МНЗФ увеличивается при повышении возраста на год на 1%, ЩФ на 1 ЕД/л на 1%, С-пептида на 1 нг/мл в 2,4 раза, на 7% при повышении лептина на 1 нг/мл.

Обсуждение

По полученным нами данным, метаболически нездоровые женщины по сравнению с метаболически здоровыми имели более высокую медиану лептина (13,8 против 5,6 нг/мл, р<0,0001), ИЛ‑6 (1,6 и 0,9 пг/мл, р<0,0001) и ФНОα (4,9 и 3,9 пг/мл, р=0,001). Как в группе с МЗФ, так и с МНЗФ по мере увеличения ИМТ отмечено значимое повышение медианы лептина, ИЛ‑6, ФНОα. Наши данные по лептину совпали с результатами, полученными в ходе седьмого этапа Фрамингемского исследования (1998-2001), а также исследователями под руководством M. Motie. Так, в Фрамингемском исследовании среди прочего сравнивали клинические и лабораторные характеристики людей с МС (т. е. метаболически нездоровых) (n=983, из них 49,8% женщин, средний возраст 62,0±9,0 года) с показателями участников без МС (соответственно метаболически здоровых) (n=1373, из них 58,1% женщин, средний возраст 59,0±9,6 года). Было установлено, что у обследованных с МНЗФ по сравнению с МЗФ отмечался более низкий уровень адипонектина (7,0±1,8 против 10,2±1,8 нг/мл, р<0,0001), а также более высокие уровни ФНОα (1,3±1,7 против 1,2±1,6 пг/мл, р<0,0001) [8]. M. Motie и соавт. опубликовали данные, согласно которым у метаболически нездоровых пациентов по мере увеличения ИМТ отмечалось повышение уровня лептина (44,9 против 24,6 нг/мл, p=0,042) [9].

Однако J. Gómez-Ambrosi и соавт. получили другие данные, из которых следует, что средний уровень лептина значимо не отличался у женщин с МНЗФО (n=138, средний возраст 49,3±10,5 года) и участниц с МЗФО (n=138, средний возраст 47,2±10,2 года) (57,2±25,1 против 51,5±25,9 нг/мл, р>0,05), при этом люди как с МЗФО, так и с МНЗФО имели более высокий уровень лептина, чем метаболически здоровые женщины с нормальной массой тела (n=177, средний возраст 47,0±10,0 года) (12,8±9,0 нг/мл, р<0,001) [10]. В ходе исследования "Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах Российской Федерации" (ЭССЕ-РФ) при оценке уровня лептина у женщин (n=233, средний возраст 48,1±11,4 года) значимых отличий в уровне лептина между участницами с МЗФО и МНЗФО не выявлено (р>0,05) [11].

В представленном исследовании выявлено, что у молодых женщин с нормальной массой тела и низким уровнем лептина (соответствующим нижнему квартилю) МЗФ встречался чаще, чем в верхнем квартиле (40,5 и 6,1%, р<0,0001). При избыточной массе тела в верхнем квартиле лептина чаще, чем в нижнем, регистрировался как МЗФ (42,0 и 4,9%, р<0,0001), так и МНЗФ (37,7 и 5,7%, р<0,0001). При ожирении в обследованной выборке не было выявлено ни одной участницы с показателем лептина, соответствующим I квартилю. Медиана лептина увеличивалась по мере повышения ИМТ как в группе МЗФ (с 4,5 до 18,9 нг/мл, р_тренда <0,0001), так и в группе МНЗФ (с 6,7 до 17,4 нг/мл, р_тренда <0,0001).

Мы предполагаем, это может быть связано с тем, что при высоких значениях ИМТ редко встречаются низкие показатели лептина вследствие нарастания лептинорезистентности. Согласно литературным данным, основная функция лептина - регуляция пищевого поведения, а повышение его концентрации связано с развитием инсулинорезистентности, артериальной гипертензии и других сердечно-сосудистых заболеваний, таких как инфаркт миокарда [12]. Известно, что концентрация лептина прямо коррелирует с массой жировой ткани [13]. Постоянно повышенная концентрация лептина, наблюдаемая в типичных случаях ожирения, вызывает перенасыщение лептиновых рецепторов и снижение их плотности, что, в свою очередь, приводит к формированию так называемой лептин-индуцированной лептинорезистентности, которая увеличивает предрасположенность пациентов к ожирению и дальнейшему повышению уровня лептина и лептинорезистентности, т. е. формируется порочный круг [14]. Таким образом, по мере роста ИМТ уменьшается доля пациентов с низкими показателями лептина и возрастает доля обследованных с лептинорезистентностью. В таком контексте выглядит логичным увеличение частоты МНЗФ в верхнем квартиле лептина при избыточной массе тела и ожирении.

Мы выяснили, что лептин положительно коррелировал со всеми изученными антропометрическими показателями, возрастом, уровнями АД, а также ОХС, ХС-ЛПНП, ТГ, ГПН, АЛТ, ЩФ, ГГТП, ТТГ, отрицательно - с ХС-ЛПВП и общим билирубином. Эти данные находят подтверждение в литературных источниках. S.Y. Hwang и соавт. сообщали, что в выборке женщин в возрасте старше 19 лет (n=141) лептин коррелировал с возрастом (r= -0,187, р<0,01), ИМТ (r=0,454, р<0,01), ОТ (r=0,452, р<0,01) [15]. В исследовании M. Zarrati (n=184, 54,9% женщин, средний возраст 37,6±10,2 года) была получена положительная корреляция лептина с ХС-ЛПНП (r=0,194, p=0,011) и отрицательная - с ТГ (r= -0,188, p=0,025), мочевиной (r= -0,305, p≤0,001), креатинином (r= -0,219, p=0,007) [16]. G. Iacobellis и соавт. выявили положительную корреляцию уровней лептина и ТТГ в группе женщин (n=87, средний возраст 34,7±9,0 года): r=0,410, р=0,010 [17]. Таким образом, полученные нами данные в целом соответствуют данным зарубежной медицинской литературы.

В обследованной нами выборке молодых женщин констатирована более высокая частота МНЗФ в верхнем квартиле адипсина по сравнению с нижним при ожирении (28,3 и 13,3%, р<0,05). В зарубежной литературе встречаются противоречивые данные в отношении влияния адипсина на метаболическое здоровье человека. Так, в лабораторном исследовании N. Gómez-Banoy сообщалось, что введение адипсина при сахарном диабете 2-го типа позволяет заблокировать апоптоз и сохранить массу β-клеток, тем самым улучшив чувствительность к инсулину и соответственно показатели гликемии [18]. Эти данные нашли клиническое подтверждение в работе I. Legakis, он сообщил о более низком уровне адипсина при сахарном диабете 2-го типа по сравнению со здоровыми людьми (74,3±12,5 против 117,1±5,0 пг/мл, р<0,0001) [19]. Вместе с тем в ряде публикаций было показано, что адипсин ассоциирован с МНЗФ. Так, D. Guo и соавт. сообщили о более высокой медиане адипсина при МС (n=781, средний возраст 54,3±7,2 года) по сравнению со здоровыми участниками (n=431, средний возраст 51,6±7,2 года) [5,02 (4,05; 6,34) против 4,84 (3,93-6,16) мкг/мл, р=0,019] [20]. В исследовании В.В. Климонтова и соавт. (n=155, медиана возраста - 62 года) было показано, что пациенты с сахарным диабетом 2-го типа имели более высокий уровень адипсина, чем здоровые участники (1848 и 1203 пг/мл, р<0,0001) [21]. По данным корреляционного анализа констатирована положительная связь адипсина с массой тела, ИМТ, ОБ, креатинином, отрицательная - с пролактином и ХС-ЛПВП. M. Milek и соавт. представили данные, согласно которым в группе участников обоего пола в возрасте 18-85 лет (n=637) уровни адипсина коррелировали с возрастом (r=0,282, р<0,001), массой тела (r=0,264, р<0,001), ИМТ (r=0,359, р<0,001) [22].

Таким образом, полученные в этой работе данные об увеличении частоты МНЗФ при высоком уровне адипсина в сочетании с ожирением находят подтверждение в зарубежной литературе.

У женщин с нормальной массой тела и низким уровнем ИЛ‑6 (I квартиль) МЗФ встречался чаще, чем в верхнем квартиле (31,9 и 14,9%, р<0,0001). При ожирении в верхнем квартиле ИЛ‑6 чаще, чем в нижнем, регистрировался как МЗФ (52,6 и 10,5%, р<0,01), так и МНЗФ (57,4 и 13,0%, р<0,0001). При повышении ИМТ медиана ИЛ‑6 увеличилась в 2,4 раза в группе МЗФ (с 0,8 до 1,9 пг/мл, р_тренда=0,002) и в 1,7 раза в группе МНЗФ (с 1,2 до 2,0 пг/мл, р_тренда=0,045). Известно, что ИЛ‑6 служит провоспалительным адипоцитокином, а его концентрация в крови прямо пропорциональна ИМТ и жировой массе [23]. ИЛ‑6 - один из индукторов инсулинорезистентности, поскольку способствует фосфорилированию серина в составе рецептора инсулина и индуцирует сверхэкспрессию SOCS‑3 (супрессор сигнальных цитокинов‑3 - ингибитор передачи сигналов инсулина), что приводит к развитию и усугублению низкоинтенсивного воспаления в жировой ткани, а также снижению чувствительности к инсулину [24].

При выполнении этого исследования, выявлены: 1) положительная корреляционная связь ИЛ‑6 с возрастом, всеми анализируемыми антропометрическими показателями, уровнями АД, а также ТГ, креатинином, АЛТ, ГГТП, ЩФ; 2) отрицательная корреляционная связь с СКФ и общим билирубином. Американские исследователи под руководством D. Ackermann сообщали о наличии положительной связи ИЛ‑6 с ОТ (r=0,307, p<0,01) у метаболически нездоровых женщин 25-72 лет (n=89) [25]. T.H. Lee и соавт. опубликовали данные о наличии в группе участников обоего пола (n=456) корреляции ИЛ‑6 с возрастом (r= -0,195, p<0,01), ХС-ЛПВП (r= -0,099, p<0,05) [26].

Таким образом, описанное негативное влияние ИЛ‑6 на метаболизм объясняет увеличение распространенности МНЗФ при сочетании ожирения и повышенного уровня данного адипоцитокина.

Также в ходе настоящего исследования было определено, что МЗФ чаще выявлен при нормальной массе тела при уровнях ФНОα, соответствующих нижнему квартилю, чем верхнему (30,4 и 20,8%, р<0,01), а МНЗФ при ожирении чаще регистрировался в IV квартиле ФНОα по сравнению с I квартилем (43,9 и 10,6%, р<0,0001). При увеличении ИМТ медиана ФНОα возросла в группе МЗФ в 1,4 раза (с 3,9 до 5,5 пг/мл, р_тренда=0,014), в группе МНЗФ - в 1,7 раза (с 3,5 до 6,0 пг/мл, р_тренда=0,008).

По данным литературы, ФНОα представляет собой провоспалительный адипоцитокин, а его концентрация коррелирует с жировой массой (главным образом абдоминальной) и наличием инсулинорезистентности; также ФНОα служит одним из индукторов низкоинтенсивного воспаления, персистирующего в жировой ткани [27].

В нашей исследовательской работе выявлена положительная корреляционная связь ФНОα с такими показателями, как возраст, масса тела, ИМТ, окружность талии и бедер, индекс ОТ/ОБ, систолическое АД, диастолическое АД, креатинин, ЩФ, ТГ, АЛТ, ГГТП, ТТГ, отрицательная - с СКФ, ХС-ЛПВП, пролактином. D. Ackermann и соавт. в ранее приведенном нами исследовании также выявили наличие положительной связи между уровнем ФНОα и ОТ (r=0,228, р<0,05) в группе метаболически нездоровых людей 25-72 лет (n=89) [25]. T.H. Lee и соавт. сообщали, что в группе из 456 человек обоего пола со средним возрастом 40,5 года ФНОα коррелировал с массой тела (r=0,276, p<0,01), ИМТ (r=0,207, p<0,01), ОТ/ОБ (r=0,202, p<0,01), систолическим АД (r=0,203, p<0,01), диастолическим АД (r=0,185, p<0,01), ОХС (r=0,115, p<0,05), ТГ (r=0,270, p<0,01), ХС-ЛПВП (r= -0,174, p<0,01), ХС-ЛПНП (r=0,151, p<0,01) [26]. Таким образом, ФНОα ассоциирован с ожирением и МНЗФ.

В связи с отсутствием нормативных значений адипоцитокинов для метаболических нарушений в данной работе проведен поиск уровней адипоцитокинов, ассоциированных с МНЗФ. Для определения уровней адипоцитокинов, способных распознавать МНЗФ, проведен ROC-анализ. Ранее подобные исследования выполнены T. Gijón-Conde и R. Hassannejad. T. Gijón-Conde изучала способность лептина распознавать наличие МС (n=11 540, из них 50,5% женщин, средний возраст 46,9±17,0 года). Анализ ROC-кривой показал, что пороговые значения лептина для выявления кардиометаболических нарушений у женщин составил 23,8 нг/мл (AUC=0,722, Se=72,3%, Sp=58,7) [28]. В британском исследовании под руководством R. Hassannejad (n=100, 52% женщин, средний возраст 68,7 года) ни один адипокин не доказал способность прогнозирования МНЗФ [29].

В ходе проведения ROC-анализа нами выявлено, что в выборке женщин в возрасте 25-44 лет уровень лептина, способный распознавать МНЗФ, составил 8,6 нг/мл [AUC=0,774 (SE=0,022, р<0,0001), Se=67,9%, Sp=74,7%], ИЛ‑6-1,57 пг/мл [AUC=0,671, (SE=0,030, p<0,0001), Se=53,3%, Sp=74,7%].

Также в настоящем исследовании был изучен шанс наличия МНЗФ с помощью однофакторного логистического регрессионного анализа. Согласно полученным данным, в группе женщин 25-44 лет шанс наличия МНЗФ статистически значимо увеличивался при повышении лептина на 10 нг/мл (а также при уровне лептина выше 8,6 нг/мл), С-пептида на 1 нг/мл (и при уровне С-пептида выше 1,33 нг/мл), а также при повышении ФНОα на 10 пг/мл, ГГТП и ЩФ на 10 Ед/л, и снижался при повышении общего билирубина на 1 мкмоль/л.

В отечественном исследовании под руководством М.Б. Лясниковой в группах обследованных с МЗФО/МНЗФО (n=120 и n=241 соответственно) вероятность наличия МНЗФО увеличивалась при повышении уровня лептина - ОШ=2,36, 95% ДИ 1,26-4,42, а также при повышении уровней печеночных трансаминаз: АСТ - ОШ=4,55, 95% ДИ 1,03-20,05, АЛТ - ОШ=2,72, 95% ДИ 1,27-5,81, ГГТП - ОШ=3,69, 95% ДИ 1,87-7,27 [30]. Ранее S.K. Kim и соавт. показали (n=556, 38,7% женщин), что шанс наличия МНЗФ в квартилях лептина увеличивался с 1,0 в нижнем квартиле до 3,6 (2,0; 6,7) в верхнем квартиле [31].

По данным многофакторного логистического регрессионного анализа, у женщин 25-44 лет шанс наличия МНЗФ увеличивается при повышении: возраста на 1 год - на 1%, ЩФ на 1 Ед/л - на 1%, С-пептида на 1 нг/мл - в 2,4 раза, лептина на 1 нг/мл - на 7%. J.R. Choi и соавт. провели исследование, в ходе которого оценивали шанс развития МС в ходе наблюдения в течение 2,8 года за выборкой из 1590 человек (из них 930 женщин) в возрасте 40-70 лет, не имевших МС на момент начала наблюдения. Было выяснено, что в конце периода наблюдения МС развился у 148 (15,9%) женщин. По данным мультивариантного логистического регрессионного анализа у женщин с высоким уровнем лептина шанс развития МС в 2,1 раза выше, чем при низких показателях лептина [ОШ 2,1, 95% ДИ (1,06-4,25), р=0,036] [32].

Выводы

1. Женщины 25-44 лет с МНЗФ имеют достоверно более высокую Ме лептина, ИЛ‑6 и ФНОα, чем метаболически здоровые. По мере увеличения ИМТ возрастает Ме лептина, ИЛ‑6 и ФНОα у обследованных как с МЗФ, так и с МНЗФ.

2. Наибольшее количество корреляционных связей с кардиометаболическими факторами риска в выборке женщин 25-44 лет выявлено для лептина, ФНОα и ИЛ‑6.

3. Уровни лептина выше 8,6 нг/мл и ИЛ‑6 выше 1,57 пг/мл ассоциированы с высоким риском наличия МНЗФ.

Литература

1. Романцова Т.И., Островская Е.В. Метаболически здоровое ожирение: дефиниции, протективные факторы, клиническая значимость // Альманах клинической медицины. 2015. Т. 13, № 21. С. 75-87.

2. Biondi G., Marrano N., Borrelli A. et al. Adipose tissue secretion pattern influences β-cell wellness in the transition from obesity to type 2 diabetes // Int. J. Mol. Sci. 2022. Vol. 23, N 10. P. 5522. DOI: https://doi.org/10.3390/ijms23105522

3. Phillips C.M. Metabolically healthy obesity across the life course: epidemiology, determinants, and implications // Ann. N.Y. Acad. Sci. 2017. Vol. 1391, N 1. P. 85-100. DOI: https://doi.org/10.1111/nyas.13230

4. Stefan N., Schick F., Haring H.U. Causes, characteristics, and consequences of metabolically unhealthy normal weight in humans // Cell Metab. 2017. Vol. 26. P. 292-300. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cmet.2017.07.008

5. Phillips C.M., Perry I.J. Does inflammation determine metabolic health status in obese and nonobese adults? // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2013. Vol. 98, N 10. P. E 1610-E 1619. DOI: https://doi.org/10.1210/jc.2013-2038

6. Levin A., Stevens P.E. Summary of KDIGO 2012 CKD guideline: behind the scenes, need for guidance, and a framework for moving forward // Kidney Int. 2014. Vol. 85. P. 49-61. DOI: https://doi.org/10.1038/ki.2013.444

7. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. International Diabetes Federation, 2006. URL: http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_Meta_def_final.pdf

8. Hivert M.F., Sullivan L.M., Fox C.S. et al. Associations of adiponectin, resistin, and tumor necrosis factor-alpha with insulin resistance // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008. Vol. 93, N 8. P. 3165-3172. DOI: https://doi.org/10.1210/jc.2008-0425

9. Motie M., Evangelista L.S., Horwich T. et al. Association between inflammatory biomarkers and adiposity in obese patients with heart failure and metabolic syndrome // Exp. Ther. Med. 2014. Vol. 8, N 1. P. 181-186. DOI: https://doi.org/10.3892/etm.2014.1673

10. Gómez-Ambrosi J., Catalán V., Rodríguez A. et al. Increased cardiometabolic risk factors and inflammation in adipose tissue in obese subjects classified as metabolically healthy // Diabetes Care. 2014. Vol. 37, N 10. P. 2813-2821. DOI: https://doi.org/10.2337/dc14-0937

11. Бояринова М.А., Орлов А.В., Ротарь О.П. и др. Адипокины и метаболически здоровое ожирение у жителей Санкт-Петербурга (в рамках эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ) // Кардиология. 2016. Т. 56, № 8. С. 40-45. DOI: https://doi.org/10.18565/cardio.2016.8.40-45

12. Вербовой А.Ф., Вербовая Н.И., Долгих Ю.А. Ожирение - основа метаболического синдрома // Ожирение и метаболизм. 2021. Т. 18, № 2. С. 142-149. DOI: https://doi.org/10.14341/omet12707

13. Алферова В.И., Мустафина С.В. Роль адипокинов в формировании кардиометаболических нарушений у человека // Атеросклероз. 2022. Т. 18, № 4. С. 388-394. DOI: https://doi.org/10.52727/2078-256X-2022-18-4-388-394

14. Бородкина Д.А., Груздева О.В., Акбашева О.Е. и др. Лептинорезистентность, нерешенные вопросы диагностики // Проблемы эндокринологии. 2018. Т. 64, № 1. С. 62-66. DOI: https://doi.org/10.14341/probl8740

15. Hwang S.Y., Seon M.J., Lee J.H., Kim O.Y. Relationship between adipose tissue derived hormones and cardiometabolic risk according to obesity status // Clin. Nutr. Res. 2021. Vol. 10, N 3. P. 206-218. DOI: https://doi.org/10.7762/cnr.2021.10.3.206

16. Zarrati M., Aboutaleb N., Cheshmazar E. et al. The association of obesity and serum leptin levels with complete blood count and some serum biochemical parameters in Iranian overweight and obese individuals // Med. J. Islam. Repub. Iran. 2019. Vol. 33. P. 72. DOI: https://doi.org/10.34171/mjiri.33.72

17. Iacobellis G., Ribaudo M.C., Zappaterreno A. et al. Relationship of thyroid function with body mass index, leptin, insulin sensitivity and adiponectin in euthyroid obese women // Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2005. Vol. 62, N 4. P. 487-491. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1365-2265.2005.02247.x

18. Gómez-Banoy N., Guseh J.S., Li G. et al. Adipsin preserves beta cells in diabetic mice and associates with protection from type 2 diabetes in humans // Nat. Med. 2019. Vol. 25, N 11. P. 1739-1747. DOI: https://doi.org/10.1038/s41591-019-0610-4

19. Legakis I., Mantzouridis T., Bouboulis G., Chrousos G.P. Reciprocal changes of serum adispin and visfatin levels in patients with type 2 diabetes after an overnight fast // Arch. Endocrinol. Metab. 2016. Vol. 60, N 1. P. 76-78. DOI: https://doi.org/10.1590/2359-3997000000147

20. Guo D., Liu J., Zhang P. et al. Adiposity Measurements and metabolic syndrome are linked through circulating neuregulin 4 and adipsin levels in obese adults // Front. Physiol. 2021. Vol. 12. Article ID 667330. DOI: https://doi.org/10.3389/fphys.2021.667330

21. Климонтов В.В., Булумбаева Д.М., Бгатова Н.П. и др. Концентрации адипокинов в сыворотке крови у пациентов с сахарным диабетом 2 типа: взаимосвязи с распределением, гипертрофией и васкуляризацией подкожной жировой ткани // Сахарный диабет. 2019. Т. 22, № 4. С. 336-347. DOI: https://doi.org/10.14341/DM10129

22. Milek M., Moulla Y., Kern M. et al. Adipsin serum concentrations and adipose tissue expression in people with obesity and type 2 diabetes // Int. J. Mol. Sci. 2022. Vol. 23, N 4. P. 2222. DOI: https://doi.org/10.3390/ijms23042222

23. Sindhu S., Thomas R., Shihab P. et al. Obesity is a positive modulator of IL-6R and IL-6 expression in the subcutaneous adipose tissue: significance for metabolic inflammation // PLoS One. 2015. Vol. 10, N 7. Article ID e0133494. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0133494

24. Rehman K., Akash M.S.H., Liaqat A. et al. Role of interleukin-6 in development of insulin resistance and type 2 diabetes mellitus // Crit. Rev. Eukaryot. Gene Expr. 2017. Vol. 27, N 3. P. 229-236. DOI: https://doi.org/10.1615/CritRevEukaryotGeneExpr.2017019712

25. Ackermann D., Jones J., Barona J. et al. Waist circumference is positively correlated with markers of inflammation and negatively with adiponectin in women with metabolic syndrome // Nutr. Res. 2011. Vol. 31, N 3. P. 197-204. DOI: https://doi.org/10.1016/j.nutres.2011.02.004

26. Lee T.H., Jeon W.S., Han K.J. et al. Comparison of serum adipocytokine levels according to metabolic health and obesity status // Endocrinol. Metab. (Seoul). 2015. Vol. 30, N 2. P. 185-194. DOI: https://doi.org/10.3803/EnM.2015.30.2.185

27. de Oliveira Dos Santos A.R., de Oliveira Zanuso B., Miola V.F.B. et al. Adipokines, myokines, and hepatokines: crosstalk and metabolic repercussions // Int. J. Mol. Sci. 2021. Vol. 22, N 5. P. 2639. DOI: https://doi.org/10.3390/ijms22052639

28. Gijón-Conde T., Graciani A., Guallar-Castillón P. et al. Leptin reference values and cutoffs for identifying cardiometabolic abnormalities in the Spanish population // Rev. Esp. Cardiol. (Engl. Ed.). 2015. Vol. 68, N 8. P. 672-679. DOI: https://doi.org/10.1016/j.rec.2014.08.015

29. Hassannejad R., Sharrouf H., Haghighatdoost F. et al. Diagnostic power of circulatory metabolic biomarkers as metabolic syndrome risk predictors in community-dwelling older adults in northwest of England (a feasibility study) // Nutrients. 2021. Vol. 13, N 7. P. 2275. DOI: https://doi.org/10.3390/nu13072275

30. Лясникова М.Б., Белякова Н.А., Цветкова И.Г. и др. Риски развития метаболического нездоровья при алиментарно-конституциональном ожирении // Ожирение и метаболизм. 2021. Т. 18, № 4. C. 406-416. DOI: https://doi.org/10.14341/omet12705

31. Kim S.K., Kim H.J., Ahn C.W. et al. Hyperleptinemia as a robust risk factor of coronary artery disease and metabolic syndrome in type 2 diabetic patients // Endocr. J. 2008. Vol. 55, N 6. P. 1085-1092. DOI: https://doi.org/10.1507/endocrj.k08e-182

32. Choi J.R., Kim J.Y., Huh J.H. et al. Contribution of obesity as an effect regulator to an association between serum leptin and incident metabolic syndrome // Clin. Chim. Acta. 2018. Vol. 487. P. 275-280. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cca.2018.09.038

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)