Современные возможности терапии пациентов с ожирением и избыточной массой тела в условиях новой реальности

• Аметов Александр Сергеевич
• Гариева Майя Акакиевна
• Оздемирова Камиля Рашидовна

Резюме

Ожирение - одно из самых распространенных заболеваний в экономически развитых странах, которое приводит к развитию сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Центральное место в лечении ожирения занимает правильно подобранная медикаментозная терапия. На примере данного клинического случая показана эффективность терапии пациентов с избыточной массой тела и ожирением фиксированной комбинацией сибутрамина и метформина, что демонстрирует возможность использования Редуксина форте как логичного варианта фармакотерапии при отмене лираглутида.

Ключевые слова:метаболическое здоровье; ожирение; сибутрамин; метформин; Редуксин форте

Ожирение считают неинфекционной пандемией XXI в., которая представляет собой значимую медико-социальную проблему и оказывает существенное влияние на качество и продолжительность жизни. Гиподинамия, изменение качества и количества потребляемой пищи, частый прием фастфуда, газированных напитков способствуют увеличению количества людей с избыточной массой тела и ожирением во всем мире. Ожирение - ведущий модифицируемый фактор риска развития, а также тяжелого течения многих заболеваний, таких как сахарный диабет 2-го типа, сердечно-сосудистые заболевания, коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID‑19, от англ. COronaVIrus Disease 2019).

Доказано, что коррекция массы тела и снижение объема висцерального жира приводят к уменьшению метаболических нарушений, повышают чувствительность тканей к инсулину, способствуют нормализации артериального давления.

Однако снижение массы тела и удержание достигнутых результатов - непростая задача в лечении ожирения. Большинство пациентов нуждаются в длительном лечении и постоянном наблюдении врача. Без приверженности рекомендациям врача по питанию и образу жизни повторный набор массы тела неизбежен.

Изменение образа жизни посредством коррекции питания и увеличения физических нагрузок лежит в основе терапии пациентов с ожирением и избыточной массой тела и рекомендуется как первый, обязательный и постоянный этап лечения. Однако более чем в 90% случаев данных методов недостаточно для снижения массы тела и требуется назначение медикаментозной терапии. Своевременное использование фармакотерапии повышает эффективность немедикаментозного лечения и способствует удержанию достигнутых результатов, а для пациентов, имеющих хотя бы одно коморбидное состояние, ассоциированное с избыточной массой тела, назначение лекарственных препаратов одновременно с модификацией образа жизни позволяет еще и снизить риски развития осложнений [1-3].

Немаловажным аргументом в пользу раннего назначения медикаментозной терапии можно считать то, что при отсутствии или недостаточном эффекте мероприятий по изменению образа жизни пациенты начинают самостоятельно использовать различные методы снижения массы тела, эффективность и безопасность которых не доказана: голодание, применение незарегистрированных для лечения ожирения препаратов и биологически активных добавок к пище. Есть достаточно доказательств того, что самолечение может иметь негативные последствия для здоровья человека.

Согласно клиническим рекомендациям по ожирению, в Российской Федерации зарегистрированы следующие препараты для его лечения: лираглутид, сибутрамин, комбинация сибутрамина с метформином, орлистат.

Однако в условиях современных реалий список и так небольших возможностей терапии данной группы пациентов стал еще меньше, так как компания - производитель препарата, содержащего лираглутид 3 мг, начинает сокращать и даже прекращать поставки в Россию препаратов, относящихся к группе агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида‑1. Это касается не только препаратов с действующим веществом лираглутид (Виктоза, Саксенда), но и семаглутид (Оземпик) [4].

В связи с этим многих пациентов с избыточной массой тела волнует вопрос замены агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида‑1 на аналоги или препараты, равноценные по эффективности и безопасности.

Безусловно, эффективное снижение массы тела и безопасность длительного применения - это ключевые характеристики препаратов для лечения ожирения. При этом немаловажным аспектом считается влияние препарата на параметры метаболического здоровья и снижение риска развития коморбидных заболеваний и осложнений, ассоциированных с избыточным содержанием висцерального жира. Коррекция нарушений пищевого поведения также представляется приоритетной точкой приложения препаратов для снижения массы тела у пациентов с избыточной массой и ожирением.

В российской клинической практике представлен препарат Редуксин форте, представляющий собой фиксированную комбинацию метформина в дозе 850 мг и сибутрамина в дозе 10 или 15 мг. Исследования применения данного препарата показали, что совместное действие метформина и сибутрамина повышает эффективность терапии и способствует восстановлению метаболического здоровья у пациентов с избыточной массой тела и ожирением [3, 5].

Снижение массы тела на фоне приема фиксированной комбинации сибутрамина и метформина сопровождалось улучшением антропометрических показателей: уменьшением окружности талии, бедер, снижением индекса массы тела, вплоть до перехода пациентов из категории ожирения в категорию избыточной и даже нормальной массы тела. Кроме того, у пациентов было отмечено положительное влияние на липидный профиль: снижение концентрации в сыворотке крови общего холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), мочевой кислоты и повышение липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), снижение уровня свободных жирных кислот. Хочется отметить, что в сравнительном исследовании с лираглутидом снижение уровня ЛПНП было более выражено, а также были продемонстрированы более высокие показатели уровня адипонектина и положительная динамика маркеров оксидативного стресса и уровня лептина. Представленные данные свидетельствуют о более выраженном влиянии препарата на липидный обмен и улучшение кардиометаболического прогноза [6].

Клинически значимое снижение массы тела на фоне терапии препаратом, содержащим сибутрамин и метформин, сопровождающееся снижением уровня свободных жирных кислот, и дополнительное повышение чувствительности периферических тканей к инсулину за счет действия метформина способствуют повышению эффективности терапии в отношении компенсации параметров углеводного обмена и снижению выраженности инсулинорезистентности у пациентов с избыточной массой тела и ожирением [7-9].

В наблюдательном исследовании, проводимом в течение 12 мес, была отмечена выраженная положительная динамика в отношении нарушений пищевого поведения. Порядка 80% пациентов отметили регулярность приемов пищи и формирование правильных привычек питания, снизилась общая калорийность рациона [3, 10].

При этом препарат был эффективен у пациентов с разными типами нарушения пищевого поведения, в том числе с эмоциогенным типом, который наиболее трудно поддается терапии, что отличает терапию Редуксином форте от терапии препаратом агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида‑1 (лираглутидом).

Активация бурой жировой ткани на фоне применения фиксированной комбинации сибутрамина и метформина приводит к усилению термогенеза и к увеличению расхода энергии, что позволяет избежать характерного при снижении массы тела замедления скорости основного обмена. Данный эффект не характерен для лираглутида, который снижает массу тела и уменьшает жировую массу, уменьшая чувство голода и понижая расход энергии [7, 11]. В свою очередь, Редуксин форте оказывает влияние на обе стороны энергетического баланса, снижая объем потребляемой пищи и повышая расход энергии.

Важнейшая составляющая алгоритма мониторинга безопасной фармакотерапии ожирения - контроль состояния сердечно-сосудистой системы. В ходе исследований, проведенных с использованием препарата Редуксин форте у пациентов без противопоказаний, параметры электрокардиограммы, систолического и диастолического артериального давления и частоты сердечных сокращений оставались стабильными. Кроме того, была продемонстрирована хорошая переносимость терапии, не зарегистрировано случаев серьезных нежелательных явлений, а отмеченные нежелательные явления носили транзиторный характер и не требовали отмены лечения.

Таким образом, препарат для снижения массы тела Редуксин форте отвечает основным характеристикам эффективного и безопасного препарата, а также обладает рядом дополнительных преимуществ в отношении восстановления метаболического здоровья и нормализации пищевого поведения. Наличие в арсенале отечественных специалистов российского препарата позволит сохранить доступность терапии, улучшить прогноз и качество жизни пациентов с избыточной массой тела и ожирением [3, 8, 12].

Клинический случай

Пациентка С., 35 лет, обратилась на прием к врачу-эндокринологу с жалобами на увеличение массы тела, одышку при физических нагрузках, быструю утомляемость, снижение работоспособности.

В анамнезе: долгое время имеет избыточную массу. Наблюдается постепенное увеличение массы тела с 2016 г. на 1-2 кг в год. Обращалась к эндокринологу в поликлинику по месту жительства в 2019 г., диагностирована избыточная масса тела (индекс массы тела 29,4 кг/м²), при обследовании эндокринных причин ожирения не выявлено.

При сборе анамнеза у пациентки выявлены гиподинамия, гиперфагическая реакция на стрессовые факторы, присутствуют признаки экстернального переедания, связанного с внешними раздражителями (еда в поле зрения, запах пищи и т. д.). Диетологом была назначена диетотерапия, однако без желаемого результата. На момент осмотра диеты не придерживается.

С марта 2022 г. предъявляет жалобы на периодические головные боли, головокружение, мелькание "мушек" перед глазами при повышении артериального давления до 150/80 мм рт.ст., адаптирована к артериальному давлению 110/70 мм рт.ст. Постоянной гипотензивной терапии не получает, ситуационно, при повышении артериального давления принимает Капотен 25 мг под язык.

Наследственность отягощена по отцовской линии - сахарный диабет 2-го типа и ожирение.

Данные объективного осмотра: рост 168 см, масса тела 94 кг, индекс массы тела 33,6 кг/м², окружность талии 107 см. Гиперстеническое телосложение. Кожный покров и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита по абдоминальному типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненная при пальпации. Аускультативно - везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхательных движений - 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Пульс ритмичный с частотой сердечных сокращений 78 в минуту. Артериальное давление 140/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

На основании проведенного обследования исключены вторичные причины ожирения, выставлен диагноз: "экзогенно-конституциональное ожирение II степени. Гипертоническая болезнь I стадии, артериальная гипертензия I степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 2. Дислипидемия IIb. Нарушенная гликемия натощак. Неалкогольная жировая болезнь печени: стеатогепатит".

Для снижения массы тела пациентке назначена диета № 8 по Певзнеру, подкожные инъекции препарата Саксенды в дозе 0,6 мг с последующим повышением дозы до 3 мг/сут, согласно инструкции. Побочных эффектов на фоне проводимой терапии не выявлено. Однако через 1 мес после начала терапии препаратом Саксенда пациентка сообщила о его отсутствии в аптечной сети, в связи с чем была переведена на Редуксин форте 850 + 10 мг.

С учетом наличия у пациентки гипертонической болезни, в качестве гипотензивной терапии назначен комбинированный препарат Нолипрел А форте (периндоприл 5 мг/индапамид 1,25 мг) в сутки под контролем уровня артериального давления.

В табл. 1 представлены данные обследования пациентки на старте терапии.

Результаты лечения

В конце первого месяца приема Редуксина форте отмечено снижение массы тела на 2,8 кг, уменьшилась окружность талии на 2,4 см, стабилизировалось артериальное давление в пределах целевых значений (120-115/70 мм рт.ст.). Отмечено снижение уровня печеночных ферментов (табл. 2).

Дальнейший контроль результатов лечения проведен через 3 мес после старта терапии.

Через 3 мес отмечено снижение массы тела на 8,7 кг. Ниже представлены данные по динамике массы тела и окружности талии на старте, через 1 и 3 мес терапии Редуксином форте (рис. 1).

Снижение массы тела и окружности талии сопровождается коррекцией метаболических параметров. Исследованы показатели углеводного обмена: глюкоза плазмы крови натощак - 5,2 ммоль/л; постпрандиально (через 120 мин после приема пищи) - 6,7 ммоль/л.

У пациентки отмечено снижение уровня лептина и связанное с этим уменьшение уровня триглицеридов и ЛПНП, что говорит о компенсации липидного обмена, а следовательно, о снижении липотоксичности (рис. 2).

На момент написания статьи со старта терапии препаратом Редуксин форте прошло 20 нед. Ниже представлены результаты динамики индекса массы тела и уровня инсулина через 20 нед лечения Редуксином форте (рис. 3).

На фоне проведенной терапии отмечено снижение массы тела и связанных с ним показателей (окружности талии, индекса массы тела), а также инсулинорезистентности, что положительно влияет на метаболическое здоровье.

Заключение

В данном клиническом примере на фоне перевода пациентки с препарата лираглутид 3 мг на фиксированную комбинацию сибутрамина с метформином 10 мг + 850 мг (Редуксин форте) было достигнуто не только снижение массы тела, но и положительное влияние на метаболические осложнения, связанные с ожирением: углеводный обмен, артериальную гипертензию, дислипидемию, гиперинсулинизм.

Результаты лечения у данной пациентки согласуются с данными исследований, демонстрирующих, что применение Редуксина форте у пациентов с ожирением и избыточной массой тела приводит к улучшению антропометрических показателей, положительной динамике липидного и углеводного обмена и стабилизации артериального давления, что позволяет уменьшить риск развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Полученные данные позволяют говорить о том, что в случае отмены лираглутида назначение фиксированной комбинации сибутрамина и метформина может стать обоснованным продолжением фармакотерапии пациентов с избыточной массой тела и ожирением при отсутствии противопоказаний.

Литература

1. Scherer P.E. The many secret lives of adipocytes: implications for diabetes // Diabetologia. 2019/ Vol. 62, N 2. P. 223-232. DOI: https://doi.org/10.1007/s00125-018-4777-x

2. Дедов И.И., Романцова Т.И., Шестакова М.В. Рациональный подход к терапии пациентов с СД2 и ожирением: итоги Всероссийской наблюдательной программы "АВРОРА" // Ожирение и метаболизм. 2018. Т. 15, № 4. С. 48-58. DOI: https://doi.org/10.14341/omet10076

3. Пьяных О.П., Гусенбекова Д.Г., Аметов А.С. Преимущества долгосрочного управления метаболическим здоровьем у пациентов с ожирением и ранними нарушениями углеводного обмена // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 2. C. 40-48. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2020-9-2-40-48

4. URL: www.roszdravnadzor.gov.ru

5. Аметов А.С. Отчет о программе ВЕСНА. Эффективное лечение ожирения - путь борьбы с эпидемией diabetes mellitus // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2013. Т. 2, № 3. С. 12-16.

6. Riaz H., Khan M.S., Siddiqi T.J. et al. Association between obesity and cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis of mendelian randomization studies // JAMA Netw. Open. 2018. Vol. 1, N 7. Article ID e183788. DOI: https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2018.3788

7. Аметов А.С., Пьяных О.П., Невольникова А.О. Современные возможности управления метаболическим здоровьем у пациентов с ожирением и нарушениями углеводного обмена // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 1. С. 17-26.

8. Демидова Т.Ю., Измайлова М.Я., Ушакова С.Е., Заславская К.Я., Одегова А.А., Попова В.В. и др. Оценка эффективности снижения веса и безопасности применения сибутраминсодержащих лекарственных препаратов у пациентов с алиментарным ожирением // Фармация и фармакология. 2022. Т. 10, № 3. С. 289-304. DOI: https://doi.org/10.19163/2307-9266-2022-10-3-289-304

9. Матвеев Г.А., Голикова Т.И., Васильева А.А., Васильева Е.Ю., Бабенко А.Ю., Шляхто Е.В. Сравнение эффектов терапии ожирения лираглутидом и сибутрамином // Ожирение и метаболизм. 2021. Т. 18, № 2. C. 218-228. DOI: https://doi.org/10.14341/omet12498

10. Демидова Т.Ю. Редуксин - новое средство решения старых проблем! // Диабет. Образ жизни. 2007/ № 4. С. 4-7.

11. Терещенко И.В. Эндокринная функция жировой ткани. Проблемы лечения ожирения // Клиническая медицина. 2002. Т. 80, № 7. С. 9-14.

12. Романцова Т.И. Сибутрамин: эффективность и безопасность применения в рутинной клинической практике // Ожирение и метаболизм. 2015. Т. 12, № 3. C. 18-24.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)