Комплексное хирургическое лечение вторичного гиперпаратиреоза в условиях многопрофильного стационара (клинический случай)

• Долидзе Давид Джонович
• Слепухова Диана Витальевна
• Кованцев Сергей Дмитриевич
• Перфильева Оксана Михайловна
• Глотов Егор Максимович
• Насонов Сергей Николаевич

Резюме

Согласно международной статистике, примерно у 30-50% пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) превышает 300 пг/мл, что носит название вторичного гиперпаратиреоза. Однако, несмотря на возможности современной терапии данной категории пациентов, она имеет ряд ограничений, что приводит к необходимости хирургической коррекции. Представленный случай наглядно демонстрирует комплексный оригинальный подход к лечению пациента с вторичным гиперпаратиреозом и эктопированной тканью околощитовидной железы в условиях многопрофильного стационара. Пациенту были выполнены видеоторакоскопия, удаление образования переднего средостения, субтотальная паратиреоидэктомия с двусторонним удалением паратрахеальной клетчатки, резекцией тимуса, перемещение фрагмента нижней правой околощитовидной железы на собственной сосудистой ножке в предгортанные мышцы с установкой двух титановых меток. При динамическом контрольном обследовании через 3 мес данных за рецидив не выявлено, уровень ПТГ - 26,54 пг/мл. Предложенный комбинированный оперативный способ позволил получить стойкий клинический эффект с перспективой малоинвазивного воздействия на перемещенную околощитовидную железу при возможном рецидиве заболевания.

Ключевые слова:паратиреоидный гормон; околощитовидная железа; вторичный гиперпаратиреоз

Хроническая болезнь почек - состояние, при котором уменьшается количество действующих нефронов, за счет чего наблюдается каскад водно-минеральных и метаболических нарушений. На фоне нарушения кальциевого обмена у пациентов сначала проявляется гиперфункция, а в последующем возникает гиперплазия околощитовидных желез, что носит название "вторичный гиперпаратиреоз" [1]. Согласно международной статистике, примерно у 30-50% пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек уровень паратиреиодного гормона (ПТГ) превышает 300 пг/мл [2]. В то же время медикаментозное лечение гиперфункции околощитовидных желез шагнуло вперед с появлением новых классов препаратов, влияющих на метаболизм кальция [3]. Однако, несмотря на возможности современной терапии у данной категории пациентов, она имеет ряд ограничений, что приводит к необходимости хирургической коррекции. Оперативное лечение имеет целый ряд сложностей, к основным из них относятся: определение объема оперативного вмешательства, точная предоперационная локализация околощитовидных желез, наличие случаев эктопированной ткани околощитовидной железы, отсутствие стандартизированных методов лечения, а также послеоперационное ведение пациентов [4]. Представленный случай наглядно демонстрирует комплексный оригинальный подход к лечению пациента со вторичным гиперпаратиреозом и эктопированной тканью околощитовидной железы в условиях многопрофильного стационара.

Клиническое наблюдение

Пациент Ж., 35 лет, наблюдался по поводу хронического гломерулонефрита с исходом в хроническую болезнь почек V стадии. С 2013 г. находился на программном гемодиализе, с этого же времени был диагностирован вторичный гиперпаратиреоз, начата терапия альфакальцидолом в начальной дозе 0,5 мкг вне диализных дней. Позднее, в связи с гиперкальцемией, к терапии добавлен цинокальцет 30 мг ежедневно. На этом лечении уровень ПТГ повышался до 1217 пг/мл, в связи с чем цинокальцет заменен на парсабив 27,5 мг/нед. На фоне усиления антипаратиреоидной терапии уровень ПТГ варьировал в диапазоне 758-1153 пг/мл. В рамках ежегодного обследования пациентов с терминальной почечной недостаточностью 24.09.2021 была выполнена денситометрия, по результатам которой выявлены признаки тяжелого остеопороза поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов обеих бедренных костей.

Учитывая неэффективность консервативной терапии (рост уровня ПТГ, неконтролируемый медикаментозным лечением), тяжелый остеопороз, пациенту рекомендована консультация хирурга-эндокринолога для решения вопроса об оперативном лечении.

Предоперационное обследование. Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы выполнено 19.11.2021: объем щитовидной железы 14,8 см³, структура неоднородная, диффузно изменена, выявлены очаговые изменения гипо- и изоэхогенной плотности с четкими ровными контурами, со скудным перинодулярным кровотоком, размеры: справа 4,1×4,4 мм, слева 6,2×9,0 мм. Объемные образования в проекции околощитовидных желез не выявлены.

Сцинтиграфия околощитовидных желез с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией (КТ) выполнена 09.03.2022: в проекции верхних отделов средостения по срединной линии визуализируется очаг повышенного накопления радиофармпрепарата высокой интенсивности, округлой формы, сцинтиграфические размеры до 23 мм (рис. 1А, Б). При проведении однофотонной эмиссионной КТ с 3D-реконструкцией накопления радиофармпрепарата в проекции типичного положения околощитовидных желез не выявлено. Визуализируется очаг повышенного накопления радиофармпрепарата в верхних отделах средостения по срединной линии, что проекционно соответствует загрудинному расположению, очаг высокой интенсивности, округлой формы, сцинтиграфические размеры до 23 мм (рис. 2А).

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) шеи и органов грудной клетки с контрастным усилением от 18.03.2022: в клетчатке переднего средостения визуализируется дополнительная структура овоидной формы с четким неровным контуром, признаками негомогенного накопления контрастного препарата, общим размером 31×16×34 мм (см. рис. 1В, Г).

Согласно российским клиническим рекомендациям, учитывая уровень ПТГ >600 пг/мл на фоне медикаментозной терапии, нарушение минеральной плотности костей, обусловленное гиперфункцией околощитовидных желез, а также наличие образования в переднем средостении, принято решение о выполнении симультанного вмешательства, направленного на коррекцию уровня ПТГ. В связи с этим 19.05.2022 выполнены видеоторакоскопия, удаление образования переднего средостения, субтотальная паратиреоидэктомия с двусторонним удалением паратрахеальной клетчатки, резекцией тимуса, перемещение фрагмента нижней правой околощитовидной железы на собственной сосудистой ножке в предгортанные мышцы с установкой двух титановых меток (см. рис. 2Б).

Оперативное вмешательство проведено под комбинированным эндотрахеальным наркозом в 2 этапа. Первый этап - торакоскопическое удаление образования переднего средостения с прилежащей клетчаткой общими размерами 6,4×4,5×1,5 см, расположенного между восходящей дугой аорты и передней грудной стенкой (рис. 3, 4А, Б). Второй этап - воротниковым доступом по Кохеру обнажена щитовидная железа. При ревизии: правая доля - 4,5×4,0×2,5 см, левая доля - 4,3×3,8×3,2 см, перешеек - 1,5×1,0 см, правая и левая доли отведены медиально для обеспечения адекватного обзора. Визуализированы околощитовидные железы: справа одна, размерами 1,8×1,0 см, слева - 2, размерами 1,9×1,2 и 1,5×1,0 см (см. рис. 4В, Г). При дальнейшей ревизии других образований не выявлено. С использованием бинокулярной лупы и переменным нейромониторингом проведены прецизионная субтотальная паратиреоидэктомия, двустороннее удаление паратрахеальной клетчатки. Фрагмент правой нижней околощитовидной железы выделен на собственном питающем сосуде, маркирован двумя танталовыми скобами, затем выведен межмышечно через "окно" в перстнещитовидной мышце и фиксирован двумя узловыми швами.

При интраоперационном мониторинге уровня ПТГ в крови отмечено снижение последнего до целевых значений: сразу после удаления образования средостения - 51,7 пг/мл, через 20 мин после удаления околощитовидных желез в области шеи - 5,04 пг/мл.

Гистологическое исследование показало наличие аденомы околощитовидной железы с прилежащими фрагментами инволютивно измененной вилочковой железы (рис. 5).

В раннем послеоперационном периоде пациент находился в отделении реанимации и интенсивной терапии, после стабилизации состояния переведен в профильное отделение. В отделении проводилась терапия: комплексная консервативная инфузионно-корригирующая (препаратами глюконата кальция с коррекцией дозы по уровню сывороточного кальция), антибактериальная (цефтриаксон 1,0 г 2 раза в сутки), противоязвенная (омепразол 20 мг 2 раза в день), симптоматическая (трамадол 2,0 мг однократно, кеторолак 1,0 мг по потребности). Также были сделаны перевязки, проводился ежедневный контроль уровня общего кальция, сеансы гемодиализа 3 раза в неделю. При контрольных рентгенографических исследованиях органов грудной клетки выявлена положительная динамика в виде купирования пневмоторакса, компрессионные изменения в правом легком соответствуют послеоперационным изменениям. На 2-е сутки после вмешательства выполнено УЗИ мягких тканей в области операции: кровообращение перемещенного участка околощитовидной железы не нарушено (рис. 6A, Б). Дренажи удалены на 2-е сутки после операции, дренаж из плевральной полости удален на 4-е сутки.

При стабилизации состояния пациент выписан на 5-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. При динамическом контрольном обследовании через 3 мес данных за рецидив гиперпаратиреоза нет, уровень ПТГ 26,54 пг/мл.

Обсуждение

Хирургическое лечение околощитовидных желез при вторичном гиперпаратиреозе сопровождается рядом нерешенных вопросов. В настоящее время не установлено, при каких показателях ПТГ, кальция, фосфора и нарушений минерального обмена риск последующих осложнений перевешивает возможные риски, связанные с оперативным вмешательством у данной группы полиморбидных пациентов [4]. В представленном случае уровень ПТГ, а также наличие нарушений костной ткани, молодой возраст пациента, ограничение консервативной терапии стали решающими критериями для выполнения операции.

Другой важный вопрос - хирургическое лечение при рецидиве заболевания и необходимости повторных оперативных пособий [4]. Как представлено в оригинальной методике, первым этапом пациенту было выполнено торакоскопическое удаление эктопированной ткани околощитовидной железы. Второй этап - модифицированное оперативное пособие, в состав которого входит субтотальная паратиреоидэктомия с двусторонним удалением паратрахеальной клетчатки, резекцией тимуса, перемещением фрагмента нижней правой околощитовидной железы на собственной сосудистой ножке в предгортанные мышцы с установкой двух титановых меток. Предложенный подход продиктован рядом рациональных идей, при котором на первый план выходит максимальная радикальность выполненной операции, известная точная локализация единственной околощитовидной железы с целью оптимальной коррекции возможного рецидива заболевания в будущем. Согласно текущему понимаю анатомии околощитовидных желез, до 92% верхних желез локализуются в I-III зоне шеи и до 28% находятся в VI-VIII зонах, с преимущественным расположением последних в области тимуса [5]. Таким образом, двустороннее удаление паратрахеальной клетчатки с резекцией тимуса в совокупности с точной предоперационной маркировкой обеспечивает высокую степень радикальности оперативного пособия. При этом анатомические особенности кровоснабжения околощитовидных желез в подавляющем большинстве случаев позволяют переместить наиболее малоизмененную нижнюю железу в мышцу, а использование титановых меток - надежный ориентир для ее склерозирования в случае рецидива [6]. В связи с этим данный подход также обеспечивает высокую степень безопасности и возможность избежать повторных оперативных пособий у сложной группы полиморбидных пациентов.

Настоящее оперативное пособие в первую очередь предназначено для высокопотоковых многопрофильных центров, имеющих в составе отделения эндокринной и торакальной хирургии, нефрологии и диализа.

Заключение

Предложенный комбинированный оперативный подход позволил получить стойкий клинический эффект с перспективой малоинвазивного воздействия на перемещенную околощитовидную железу при возможном рецидиве заболевания.

Литература

1. Егшатян Л.В., Мокрышева Н.Г., Рожинская Л.Я. Вторичный и третичный гиперпаратиреоз при хронической болезни почек // Остеопороз и остеопатии. 2017. Т. 20, № 2. С. 63-68. DOI: https://doi.org/10.14341/osteo2017263-68

2. Hedgeman E., Lipworth L., Lowe K., Saran R., Do T., Fryzek J. International burden of chronic kidney disease and secondary hyperparathyroidism: a systematic review of the literature and available data // Int. J. Nephrol. 2015. Vol. 2015. Article ID 184321. PMID: 25918645. PMCID: PMC 4396737.

3. Cozzolino M., Galassi A., Conte F., Mangano M., Di Lullo L., Bellasi A. Treatment of secondary hyperparathyroidism: the clinical utility of etelcalcetide // Ther. Clin. Risk Manag. 2017. Vol. 13. P. 679-689. PMID: 28615947. PMCID: PMC 5461056.

4. Steinl G.K., Kuo J.H. Surgical management of secondary hyperparathyroidism // Kidney Int. Rep. 2021. Vol. 6, N 2. P. 254-264. PMID: 33615051. PMCID: PMC 7879113.

5. Uslu A., Okut G., Tercan I.C., Erkul Z., Aykas A., Karatas M. et al. Anatomical distribution and number of parathyroid glands, and parathyroid function, after total parathyroidectomy and bilateral cervical thymectomy // Medicine (Baltimore). 2019. Vol. 98, N 23. Article ID e15926.

6. Nobori M., Saiki S., Tanaka N., Harihara Y., Shindo S., Fujimoto Y. Blood supply of the parathyroid gland from the superior thyroid artery // Surgery. 1994. Vol. 115, N 4. P. 417-423. PMID: 8165531.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)