Инсулинома - редкая нейроэндокринная опухоль, обычно располагающаяся в поджелудочной железе, чаще всего доброкачественная и в 90% случаев солитарная. Из-за медленного развития клинических симптомов диагностика может быть несвоевременной, особенно у пациентов с сахарным диабетом (СД). Сохранение эпизодов гипогликемий у пациентов с СД после отмены сахароснижающей терапии может быть результатом развития инсулиномы, как показано ниже.
Клинический случай
В феврале 2023 г. в эндокринологическое отделение ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ поступил пациент [возраст - 39 лет, длительность СД 1-го типа (СД1) - 5 лет] с жалобами на частые гипогликемические состояния.
В мае 2017 г. впервые было зафиксировано повышение гликемии до 13,1 ммоль/л, глюкозурия 28 ммоль/л, кетоновые тела в моче отрицательные, С-пептид 1,15 нг/мл, гликированный гемоглобин 10%, антитела к GAD >2000 ед/мл (<10), титр антител к β-клеткам поджелудочной железы 1:256 (<1:4), антитела к инсулину 1,18 ед/мл (<10). Был установлен диагноз СД1 и инициирована базис-болюсная инсулинотерапия.
С учетом избыточной массы тела в декабре 2017 г. врачом-эндокринологом был рекомендован прием метформина по 850-1000 мг 2 раза в день в дополнение к инсулинотерапии, который пациент принимал по февраль 2022 г. Тогда же, в декабре 2017 г., пациент стал отмечать частое развитие гипогликемических состояний, в связи с чем неоднократно самостоятельно прекращал инъекции базального инсулина.
В феврале 2022 г. врачом-эндокринологом в поликлинике по месту жительства метформин был отменен и рекомендовано возобновление базис-болюсной инсулинотерапии. Однако в связи с частыми гипогликемиями (до 2,6 ммоль/л), преимущественно в ночное время, самостоятельно прекратил использование базального инсулина.
При поступлении в эндокринологическое отделение ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ терапия была представлена нерегулярными инъекциями инсулина аспарт ультракороткого действия. Обращала внимание избыточная масса тела пациента с наличием абдоминального ожирения (индекс массы тела 30,4 кг/м2).
В ходе госпитализации на фоне отсутствия сахароснижающей терапии отмечалось неоднократное снижение гликемии (минимально до 2,0 ммоль/л в ночное время). Было заподозрено наличие эндогенного гиперинсулинизма. До начала пробы с голоданием: гликемия - 3,24 ммоль/л, уровень инсулина - 21,12 мкМЕ/мл (1,9-23), С-пептид - 3,1 нг/мл. Через 2,5 ч: гликемия - 1,85 ммоль/л, уровень инсулина - 12,8 мкМЕ/мл, С-пептид - 2,34 нг/мл. Учитывая уровень инсулина (12,8 мкМЕ/мл) при гипогликемии, высокое соотношение инсулин/глюкоза (>0,4), отсутствие адекватного подавления секреции инсулина в ходе пробы с голоданием, результат теста - положительный.
По результатам ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной тмографии (КТ) органов брюшной полости определялись умеренные диффузные изменения печени и поджелудочной железы. По результатам эндоскопического УЗИ в области перешейка поджелудочной железы ближе к крючковидному отростку визуализируется объемное образование 13×12 мм, изоэхогенное, с четкими ровными контурами, однородной структуры, с тонкой гиперэхогенной капсулой. В теле поджелудочной железы визуализируются множественные аналогичные по эхоструктуре образования округлой формы от 2 до 5 мм в диаметре (см. рисунок). Дополнительное проведение позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с рентгеновской КТ с 68Ga-DOTA-TATE неэффективно в связи с невозможностью визуализации образований размером <6 мм.
&hide_Cookie=yes)
Проведенные обследования позволили верифицировать эндогенный гиперинсулинизм, множественные инсулиномы головки и тела поджелудочной железы.
Принято решение о проведении оперативного вмешательства в объеме удаления тела и хвоста железы с попыткой резекции образования головки и сохранением ее части. При возникновении технических сложностей будет проведена тотальная дуоденопанкреатэктомия.
Заключение
Данный клинический случай демонстрирует редкое выявление множественных инсулином у пациента с СД1. Постепенное снижение потребности в препаратах экзогенного инсулина в сочетании с рецидивирующими гипогликемиями позволило предположить этот диагноз. КТ может быть недостаточно чувствительной для диагностики инсулиномы, особенно при ее небольших размерах, поэтому при наличии положительной пробы с голоданием показано проведение эндоскопического УЗИ. Этот пример наглядно демонстрирует неожиданную возможную причину рецидивирующих гипогликемий у пациента с СД1.
Научные руководители
Аметов Александр Сергеевич (Alexander S. Ametov) - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация
E-mail: alexander.ametov@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-7936-7619
Пашкова Евгения Юрьевна (Evgeniya Yu. Pashkova) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, заведующий отделением эндокринологии ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, Москва, Российская Федерация
E-mail: parlodel@mail.ru
https://orcid.org/0000-0003-1949-914X