Сахарный диабет (СД) - достаточно частое осложнение хронического панкреатита. По данным разных источников, его частота варьирует от 10 до 80% и однозначно увеличивается по мере прогрессирования основного заболевания [1].
Клинический случай
Пациентка, 63 года, госпитализирована в эндокринологическое отделение ГКБ им. С.П. Боткина в связи с декомпенсацией углеводного обмена в апреле 2022 г. (табл. 1). Из анамнеза известно, что СД 2-го типа (СД2) установлен около 10 лет назад. С момента дебюта заболевания инициирована пероральная сахароснижающая терапия, длительное время представленная метформином и вилдаглиптином. 2 года назад терапия была модифицирована в связи с неконтролируемой гипергликемией: назначен метформин пролонгированного действия 750 мг утром и вечером, добавлен препарат группы ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа канаглифлозин 100 мг утром, а ингибитор дипептидилпептидазы-4 заменен на агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида‑1 дулаглутид 1,5 мг 1 раз в неделю. Семейный анамнез нарушением углеводного обмена не отягощен. При осмотре: рост 165 см, масса тела 64 кг, индекс массы тела 23,5 кг/м2.
&hide_Cookie=yes)
Помимо этого, у пациентки имеется длительный стаж хронического панкреатита, обусловленного злоупотреблением алкоголя. По данным проведенной около 5 лет назад магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, отмечено наличие конкрементов в поджелудочной железе. Алкоголь последние 2 года не употребляет, поскольку каждый прием провоцирует интенсивные опоясывающие боли в животе. С целью возмещения недостаточности ферментов принимает препараты микронизированного панкреатина по 25 000 ЕД с каждым приемом пищи, однако сохраняется жидкий стул до 4 раз в день, плохая переносимость обильной жирной или белковой пищи, также отмечается прогрессирующая потеря массы тела.
Учитывая декомпенсацию углеводного обмена, а также низкую собственную секрецию инсулина и снижение массы тела, к текущей терапии метформином, канаглифлозином и дулаглутидом добавлен базальный инсулин гларгин, доза которого при титрации доведена до 16 ЕД. На фоне данной терапии отмечена стабилизация показателей гликемии на уровне индивидуальных целевых значений, ликвидированы гипергликемия натощак и эпизоды постпрандиальной гипергликемии.
Наличие поливитаминно-минерально-белковой недостаточности, остатков непереваренной пищи в кале, а также снижение уровня панкреатической эластазы в кале свидетельствуют о недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы. На основании этих данных доза микронизированного панкреатина увеличена до 50 000 ЕД на основной прием пищи и до 25 000 ЕД на перекус, а также назначен прием витаминов.
По результатам компьютерной томографии (КТ) отмечена атрофия паренхимы поджелудочной железы, неоднородность ее структуры за счет множества кальцинатов. Вирсунгов проток расширен до 8 мм, в его просвете в области головки и перешейка отмечаются конкременты размерами до 6 мм (см. рисунок). Пациентка осмотрена хирургом, в связи с отсутствием показаний для проведения оперативного вмешательства рекомендовано динамическое наблюдение.
&hide_Cookie=yes)
На амбулаторном этапе сохраняется стойкая компенсация углеводного обмена. При контрольном наблюдении в марте 2023 г. пациентка отметила улучшение самочувствия, наличие оформленного стула, прибавку массы тела до 68 кг (индекс массы тела 25,0 кг/м2). По результатам лабораторных исследований выявлена нормализация не только углеводного обмена, но и уровня общего белка, витаминов и минералов (табл. 2).
&hide_Cookie=yes)
Обсуждение
Сахарный диабет в исходе хронического панкреатита имеет черты СД1 и СД2, а также особенности, присущие только этому особому типу заболевания. В основе его развития лежит прогрессирующее воспаление с исходом в атрофию и фиброз ткани поджелудочной железы, при этом в процесс вовлекаются одновременно ацинарные и островковые клетки [2].
Повреждение островкового аппарата ведет не только к снижению уровня инсулина, но и к дефициту глюкагона, соматостатина и панкреатического полипептида. При этом пул островков Лангерганса частично сохраняется, однако уровня гормонов недостаточно для регуляции гликемии. В итоге у данной группы пациентов более высок риск гипогликемий, а риск кетоацидоза ниже [3, 4]. Кроме того, в результате дефицита панкреатического полипептида у данной группы пациентов отмечена повышенная продукция глюкозы печенью [5].
Недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы с развитием мальдигестии и мальабсорбции приводит к нарушению секреции инкретинов. Отмечено, что на фоне заместительной ферментной терапии уровень инкретинов повышается, что способствует улучшению показателей гликемии [6, 7]. Отсутствие адекватной заместительной терапии ферментами ведет к развитию поливитаминно-минерально-белкового дефицита, требующего коррекции.
Рассмотрим описанный клинический случай в свете данных представлений о патогенезе сахарного диабета в исходе заболеваний экзокринной части поджелудочной железы.
· Отмечена характерная для СД в исходе заболеваний экзокринной части поджелудочной железы сохранная, но низкая собственная секреция инсулина, что потребовало добавления базального инсулина.
· Назначение метформина обосновано с позиции снижения повышенной продукции глюкозы печенью, а также доказанной в ряде исследований кардиопротекцией. При отсутствии противопоказаний метформин следует назначать пациентам с СД в исходе заболеваний экзокринной части поджелудочной железы [8, 9].
· Небольшая собственная секреция инсулина свидетельствует о сохранности пула островков Лангерганса. Учитывая данное обстоятельство, а также наличие мальдигестии, обосновано назначение агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида‑1 для стимуляции глюкозозависимой секреции инсулина в сочетании с увеличением дозы полиферментных препаратов. Большинство исследователей сходятся во мнении, что при отсутствие частых обострений хронического панкреатита и необходимости плейотропных эффектов препаратов, таких как контроль массы тела и кардиопротекция, допустимо применение препаратов групп ингибиторов дипептидилпептидазы 4 и агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида‑1 [8, 9].
· Добавление базального инсулина позволяет оставить назначенный ранее препарат группы ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа. Эта группа препаратов представляет особый интерес в свете их противовоспалительных эффектов и возможных положительных эффектов в отношении процесса фиброзирования поджелудочной железы. Несомненно, у пациентов с низкой и низконормальной массой тела назначение препаратов этой группы возможно только в комбинации с инсулином [9, 10].
· Доза микронизированного панкреатина у пациентки была недостаточной, что сопровождалось явлениями мальабсорбции/мальдигестии и клинически проявлялось нарушением пищеварения, снижением массы тела, дефицитом белка и витаминов. На фоне увеличения дозы ферментов до адекватных значений отмечена прибавка массы тела на 4 кг, нормализация показателей биохимического анализа крови и, главное, существенное улучшение самочувствия.
Заключение
На сегодняшний день, очевидно, что распространенность СД в исходе хронического панкреатита недооценена. Ввиду отсутствия четких диагностических критериев пациенты зачастую могут попасть в когорту больных СД1 и СД2. Также зачастую возникают сложности с выбором терапии, и пациенты в большинстве случаев находятся на инсулинотерапии, хотя добавление современных препаратов с кардионефропротективным действием абсолютно оправдано и безопасно, особенно в сочетании с инсулинотерапией.
Научные руководители
Аметов Александр Сергеевич (Alexander S. Ametov) - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме "Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема" ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация
E-mail: alexander.ametov@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-7936-7619
Пашкова Евгения Юрьевна (Evgeniya Yu. Pashkova) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, заведующий отделением эндокринологии ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина, Москва, Российская Федерация
E-mail: parlodel@mail.ru
https://orcid.org/0000-0003-1949-914X
Литература/References
1. Hart P.A., Bellin M.D., Andersen D.K., et al. Type 3c (pancreatogenic) diabetes mellitus secondary to chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016; 1 (3): 226-37.
2. Schrader H., Menge B.A., Schneider S., et al. Reduced pancreatic volume and beta-cell area in patients with chronic pancreatitis. Gastroenterology. 2009; 136 (2): 513-22.
3. Ewald N. Diagnosis and treatment of diabetes mellitus in chronic pancreatitis. World J Gastroenterol. 2013; 19 (42): 7276.
4. Czako L., Hegyi P., Rakonczay Z., et al. Interactions between the Endocrine and exocrine pancreas and their clinical relevance. Pancreatology. 2009; 9 (4): 351-9.
5. Brunicardi F.C., Chaiken R.L., Ryan A.S., et al. Pancreatic polypeptide administration improves abnormal glucose metabolism in patients with chronic pancreatitis. J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81 (10): 3566-72.
6. Makuc J. Management of pancreatogenic diabetes: challenges and solutions. Diabetes Metab Syndr Obes. 2016; 9: 311-5.
7. Knop F.K., Vilsbøll T., Højberg P.V., et al. The insulinotropic effect of GIP is impaired in patients with chronic pancreatitis and secondary diabetes mellitus as compared to patients with chronic pancreatitis and normal glucose tolerance. Regul Pept. 2007; 144 (1-3): 123-30.
8. Cui Y., Andersen D.K. Pancreatogenic diabetes: special considerations for management. Pancreatology. 2011; 11 (3): 279-94.
9. Lin Y.K., Johnston P.C., Arce K., Hatipoglu B.A. Chronic pancreatitis and diabetes mellitus. Curr Treat Options Gastroenterol. 2015; 13 (3): 319-31.
10. Grotta R. La, Candia P. de, Olivieri F., et al. Anti-inflammatory effect of SGLT‑2 inhibitors via uric acid and insulin. Cell Mol Life Sci. 2022; 79 (5): 273.