Анализ неблагоприятных исходов болезней эндокринной системы, прогнозирование риска летального исхода у больных сахарным диабетом 2 типа и COVID 19

• Демичева Татьяна Петровна

Резюме

Цель настоящего исследования - ​проанализировать неблагоприятные исходы у больных сахарным диабетом 2-го типа (СД2), причины их развития и дать прогноз, установить факторы риска летальности у пациентов с СД2 и новой коронавирусной инфекцией 2019 г. (COVID‑19, англ. COronaVIrus Disease 2019).

Материал и методы. В работе использованы данные официальной статистики краевого медицинского информационно-аналитического центра за 15-летний период, регистра больных сахарным диабетом (СД). Проанализированы истории болезни пациентов, перенесших и умерших от COVID‑19. С помощью логистического регрессионного анализа многофакторной модели дана оценка факторов риска развития летального исхода от COVID‑19 у больных СД2. Рассчитывали интенсивные, экстенсивные и прогностические стандартизованные показатели. О статистической значимости выявленных тенденций судили по степени аппроксимации с 95% доверительным интервалом.

Результаты. В 2019 г. показатель смертности населения Пермского края вследствие болезней эндокринной системы достиг 41,2 на 100 тыс. населения, от СД - ​40,3 на 100 тыс. населения. За 15-летний доковидный период показатель в сопоставлении с 2003 г. вырос в 3,8 раза. В 2021 г. частота регистрации смертей достигла 45,0 на 100 тыс. населения. Доля СД в структуре причин смерти вследствие болезней эндокринной системы составляет 97,8%. По данным регистра СД Пермского края, основными непосредственными причинами смерти больных с СД2 стали сердечно-сосудистые (57,9%) и онкологические заболевания (11,15%), СД (11,76%). С учетом важности прогнозирования риска летального исхода у больных СД2 в сочетании с COVID‑19 был разработан экспресс-метод на основе использования статистически значимых диагностических критериев. Выявленные факторы риска (уровень кислорода в крови <90,12%, площадь поражения легких >45,8%, гликемия натощак >7 ммоль/л) летальных исходов у больных СД2 с COVID‑19 позволяют своевременно провести соответствующие индивидуальные лечебно-диагностические мероприятия, оптимизировать схему лечения.

Заключение. Получено представление о размерах, тенденциях, особенностях неблагоприятных исходов СД2 в Пермском крае. Наблюдаемый в регионе рост заболеваемости и смертности от СД2 требует активного воздействия на факторы риска их развития. Выявленные статистически значимые факторы риска возникновения летальных исходов у больных СД2 с COVID‑19 позволяют врачу спрогнозировать риск летальности в любой момент при контакте с пациентом. Результаты расчетов могут быть использованы для оптимизации принимаемых управленческих решений в условиях пандемии и для сохранения индивидуального здоровья граждан.

Ключевые слова:неблагоприятные исходы; болезни эндокринной системы; прогнозирование риска летальности; сахарный диабет 2-го типа; новая коронавирусная инфекция

В медицинской практике исход - ​это медицинские и биологические последствия заболевания. Рецидивы, осложнения, негативная эмоциональная реакция на болезнь и проводимое лечение, снижение качества жизни пациента - ​частый негативный результат течения многих заболеваний, заключительным аккордом которого становится инвалидизация или смерть. В значительной степени такой апофеоз характерен для большинства хронических неинфекционных заболеваний, к числу которых относится сахарный диабет 2-го типа (СД2). В структуре заболеваний эндокринной системы он занимает "почетное" место, чаще других нозологических форм этого класса болезней имеет осложнения и неблагоприятные исходы в виде инвалидности и смертности. По данным авторов, в экономически развитых странах от сахарного диабета (СД) умирает 8-9% населения [1]. Смертность от СД в мире постоянно растет. Если в 1990 г. было зарегистрировано 0,61 млн умерших, то в 2017 г. - 1,37 млн (в 2,2 раза больше). По данным Международной федерации диабета, в 2019 г. СД стал причиной смерти 2 млн человек [2]. Сегодня эндокринные болезни из-за СД занимают 9-е место среди ведущих причин смерти в Российской Федерации. Анализ данных по регионам показал, что уровень заболеваемости и смертности значительно варьирует в территориальном разрезе [3].

Предполагаем, что есть множество объективных причин высокой смертности, ее неуклонного роста: демографические процессы, ресурсное обеспечение, качество медицинской помощи, корректировка причин смерти, активно проводимая с 2013 г., а в последние 3 года - ​появление новой коронавирусной инфекции 2019 г. (COVID‑19, от англ. COronaVIrus Disease 2019).

Частота регистрации неблагоприятных исходов СД, тенденции современного этапа существенно актуализируют медико-социальный аспект проблемы СД2 и обосновывают необходимость проведения региональных исследований в поисках эффективного инструмента по изменению сложившейся ситуации. С этих позиций своевременное выявление факторов риска летальных исходов у больных СД2 с COVID‑19, а также их прогнозирование приобретают особый смысл.

Цель настоящего исследования - ​проанализировать неблагоприятные исходы у больных СД2, причины их развития и дать прогноз, установить факторы риска летальности у пациентов с СД2 и COVID‑19.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели в работе использованы 3 источника информации: данные официальной статистики краевого медицинского информационно-аналитического центра за 15-летний период, регистра больных СД за 2014 и 2019 гг., первичной медицинской документации (медицинской карты стационарного больного). Данные официальной статистики использованы для характеристики смертности населения Пермского края и Российской Федерации вследствие болезней эндокринной системы. Материалы регистра позволили проанализировать непосредственные причины смерти больных СД2 в процентном отношении от числа умерших. Методом сплошной выборки было отобрано 169 историй болезни пациентов с СД2, госпитализированных в перепрофилированный инфекционный стационар г. Перми для лечения больных COVID‑19 в пиковый период пандемии (2021), из них 82 истории болезни больных СД2, умерших от новой коронавирусной инфекции в возрасте от 40 до 90 лет. Летальность, рассчитанная как процентное отношение умерших пациентов к числу заболевших COVID‑19, составила 48,5%.

По мнению ряда исследователей, прогноз летальности - ​сложная техническая задача [4]. С помощью логистического регрессионного анализа многофакторной модели оценены факторы риска летального исхода от COVID‑19 у больных СД2. Факторы риска определяли путем вычисления отношения шансов с 95% доверительным интервалом. Статистическую значимость полученной модели определяли с помощью критерия χ². Нулевую гипотезу отклоняли при уровне статистической значимости p<0,05. Для определения диагностической ценности прогностической модели использовали ROC-кривую (англ. Receiver operating characteristic - ​рабочая характеристика приемника) с последующим определением площади под ней.

Из 12 выявленных статистически значимых предикторов развития летального исхода было отобрано 3 более доступных для проведения экспресс-диагностики. Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с использованием программ Statistica 6 и Microsoft Excel 7.0 для Windows XP. Рассчитывали интенсивные показатели (показатели частоты) на 100 тыс. среднегодового населения и экстенсивные показатели (удельный вес, структура - ​в процентах). Для общей оценки динамического процесса, определения трендового прогноза проанализирована динамика смертности, рассчитаны прогностические стандартизованные показатели до 2025 г. О статистической значимости выявленных тенденций судили по степени аппроксимации с 95% интервалом.

Результаты и обсуждение

Количество больных СД в 2019 г. (предковидном периоде) в Пермском крае составило 86 910 (3,9% общей численности населения краевого центра), из них СД2 - 80 624 человека, в 2021 г. - 87 492 человека и частота распространенности заболевания - ​3421,9 на 100 тыс. населения. В Российской Федерации этот показатель на начало 2021 г. был на уровне 3022,0 на 100 тыс. населения. По данным регистра, в Российской Федерации на 01.01.2021 общая численность пациентов с СД, состоящих на диспансерном учете, составила 4 799 552 (3,23% населения РФ), из них СД2 - 92,5% (4,43 млн человек) [3].

Большинство хронических неинфекционных заболеваний, к числу которых относится СД2, приводит к неблагоприятным исходам (инвалидности, смертности, летальности). По данным официальной статистики краевого медицинского информационно-аналитического центра, в 2019 г. показатель смертности населения Пермского края вследствие болезней эндокринной системы достиг 41,2 на 100 тыс. населения, от СД - ​40,3 на 100 тыс. населения, т. е. доля СД в структуре причин смерти вследствие болезней эндокринной системы составила 97,8%. На СД приходится 11,76% смертей общего числа умерших, по Российской Федерации - ​7,4%.

Динамика показателей смертности вследствие болезней эндокринной системы в Пермском крае, как и в целом в России, в мире неблагоприятная. По данным краевого медицинского информационно-аналитического центра, за 15-летний период показатель в составлении с 2003 г. вырос в 3,8 раза (см. рисунок). Ситуация усугубилась в период COVID‑19. В 2021 г. частота регистрации смертей в Пермском крае от болезней эндокринной системы достигла 45,0 на 100 тыс. населения.

На рисунке показано, что на фоне постоянного роста уровня смертности наблюдались выраженные колебания показателей. Величина размаха колебаний была непостоянной. Если в 2003 г. уровень смертности составил 6,5 на 100 тыс. населения, то в 2014 и 2015 гг. он резко вырос в сопоставлении с предыдущим 2013 г. (до 17 на 100 тыс. населения). Неуклонный, выраженный рост показателей в последнем десятилетии, начиная с 2013 г., требует пояснения. С выходом документов, ориентированных на снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, врачи стали больше акцентировать внимание на первоначальной причине смерти. Появились исследования, посвященные пересмотру результатов перекодирования диагнозов. Авторы подчеркивают важность учета специфики кодирования отдельных состояний, для которых сформулированы специальные правила выбора первоначальной причины смерти [5, 6].

Самый высокий прирост уровня смертности больных СД отмечен в ковидном периоде. По данным мировых эпидемиологических исследований, СД стал второй по распространенности сопутствующей патологией при COVID‑19 [7].

В Российской Федерации он оказался максимальным в Приволжском федеральном округе, в состав которого входит Пермский край, и смежных с ним территориях (Центральный и Уральский федеральные округа). Для этих регионов ведущими факторами, определившими в условиях пандемии величину прироста смертности, стали географическое положение, наличие важнейших федеральных трасс, выраженная миграция жителей этих территорий страны; и поэтому отсутствие возможности жесткого ограничения контактов проезжающих с местным населением привело к росту заболеваемости и увеличению смертности. Эти территории отличает более высокая плотность населения и превосходящая численность городских жителей [8].

При анализе общей смертности населения важно акцентировать внимание на ее причинах. В 2019 г. в мире зарегистрировано 55,4 млн случаев смерти, из них 55% составили 10 основных причин смерти, в числе которых СД занял 9-е ранговое место.

Анализ регистра СД Пермского края позволил нам установить структурные изменения первоначальных причин смерти в последнее (предковидное) пятилетие (табл. 1).

По данным регистра, доля сердечно-сосудистых заболеваний в составе непосредственных причин смерти больных СД2 составила 57,9% (см. табл. 1). Показатели сопоставимы со значениями по Российской Федерации (52,0%) [3]. По данным регионального регистра, лидирующую позицию занимает хроническая сердечная недостаточность, она стала причиной смерти в 43,3% случаев в 2014 г. и в 35,58% в 2019 г. Минздравсоцразвития России (письмо от 19 января 2009 г. № 14-6/10/2-178 "О порядке выдачи и заполнения медицинских свидетельств о рождении и смерти") не рекомендует "включать в Медицинское свидетельство в качестве причин смерти симптомы и состояния, сопровождающие механизм смерти, например, такие как сердечная или дыхательная недостаточность, которые встречаются у всех умерших".

Острая сердечно-сосудистая недостаточность как непосредственная причина смерти заняла 2-е ранговое место в 2019 г. вместо 6-го (2014), а СД - ​3-е. Точка зрения о регистрации СД в качестве причины смерти при его наличии не бесспорна [9, 10]. Доля коматозных состояний, хронической почечной недостаточности, гангрены конечностей, осложненной сепсисом, среди причин смерти невелика (0,4; 0,51 и 0,16% соответственно).

С учетом негативных изменений у пациентов с СД2 в сочетании с COVID‑19 актуально выявление ранних прогностических факторов неблагоприятного исхода. Ряд авторов определили набор факторов, в основном анамнестического характера, которые важны, но не всегда доступны, так как сбор информации может быть затруднен из-за тяжести состояния пациента [11]. Другими исследователями отмечены такие факторы риска прогнозируемого исхода, как возраст, показатели маркеров воспаления (лактатдегидрогеназа, интерлейкин‑6) и коагуляции (D-димер) [12]. На основании анализа историй болезни пациентов с СД2 и COVID‑19 нами были предложены предикторы летальных исходов для экспресс-диагностики у данной категории больных, определены их пороговые значения. Отобранные факторы доступны и легко выполнимы, что позволит врачу спрогнозировать риск летальности в любой момент при контакте с пациентом (при поступлении в стационар, ухудшении состояния).

В табл. 2 представлены данные, характеризующие диагностические показатели, которые считаются значимыми факторами риска летального исхода у больных СД2 в сочетании с COVID‑19.

Представленные данные указывают на большую вероятность риска смерти вследствие СД2 при высокой чувствительности, площади поражения легких и гликемии натощак, высокой специфичности и эффективности показателей сатурации и площади поражения легких.

В табл. 3 представлены показатели, характеризующие качество диагностических показателей, которые считаются значимыми факторами риска летального исхода у больных СД2 в сочетании с COVID‑19.

Рассчитанный интегральный показатель имел высокую степень эффективности 82,72% (чувствительность - 78,95%, специфичность - 86,05%) по сравнению с отдельными показателями. Площадь под интегральной ROC-кривой составила 0,89, что можно расценивать как хорошее качество интегрального диагностического показателя.

Заключение

В результате проведенного исследования получено представление о размерах, тенденциях, особенностях неблагоприятных исходов СД2 в Пермском крае. Наблюдаемый в регионе рост заболеваемости и смертности от СД2 требует активного воздействия на факторы риска неблагоприятных исходов. Выявленные статистически значимые факторы риска (уровень кислорода в крови <90,12%, площадь поражения легких >45,8%, гликемия натощак >7 ммоль/л) летальных исходов у больных СД2 позволяют своевременно провести соответствующие индивидуальные лечебно-диагностические мероприятия, оптимизировать схему лечения. Результаты расчетов можно использовать для оптимизации принимаемых управленческих решений в условиях пандемии и для сохранения индивидуального здоровья граждан. Неоднозначность мнения о совершенствовании кодирования первоначальной причины смерти указывает на возникшую научную проблему, которая непроста, не бесспорна и актуальна. Проведенный анализ позволил понять, на решении каких проблем следует акцентировать внимание: неблагоприятных исходах болезней эндокринной системы, неуклонном росте распространенности СД2 в Пермском крае, своевременности выявления непосредственных причин смерти у больных СД2 и предикторов летальных исходов у этих пациентов с COVID‑19.

Литература

1. Асфандиярова Н.С. Смертность при сахарном диабете 2 типа // Сахарный диабет. 2015. Т. 18, № 4. С. 12-21. URL: https://doi.org/10.14341/DM6846

2. Коваленко Ю.С., Иванова Л.А., Король И.В., Т.В. Бажова Т.В. Сахарный диабет и COVID-19. Особенности влияния двух пандемий // Вестник современной клинической медицины. 2021. Т. 14, № 4. С. 58-66.

3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К., Железнякова А.В., Исаков М.А., Сазонова Д.В. и др. Сахарный диабет в Российской Федерации: динамика эпидемиологических показателей по данным Федерального регистра сахарного диабета за период 2010-2022 гг. // Сахарный диабет. 2023. Т. 26, № 2. С. 104-123. URL: https://doi.org/10.14341/DM13035

4. Лучинин А.С., Лянгузов А.В. Модель логистической регрессии для прогнозирования летальности в отделении интенсивной терапии: проблемы и решения // Качественная клиническая практика. 2022. № 2. С. 13-20. URL: https://doi.org/10.37489/2588-0519-2022-2-13-20

5. Сабгайда Т.П., Рощин Д.О., Секриеру Э.М., Никитина С.Ю. Качество кодирования причин смерти от сахарного диабета в России // Здравоохранение Российской Федерации. 2013. № 1. С. 11-15.

6. Александрова Г.А., Никитина С.Ю., Вайсман Д.Ш. Качество статистической информации о причинах смерти в Российской Федерации // Вопросы статистики. 2014. № 8. С. 25-28.

7. Wu J., Li W., Shi X. et al. Early antiviral treatment contributes to alleviate the severity and improve the prognosis of patients with novel coronavirus disease (COVID-19) // J. Intern. Med. 2020. Vol. 288, N 1. P. 128-138. URL: https://doi.org/10.1111/joim.13063

8. Аметов А.С., Курочкин И.О., Зубков А.А. Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания // РМЖ. 2014. № 13. С. 954.

9. Вайсман Д.Ш. Система анализа статистики смертности по данным "Медицинских Свидетельств о смерти" и достоверность регистрации причин смерти // Социальные аспекты здоровья населения. 2013. № 2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sistema-analiza-statistiki-smertnosti-po-dannym-meditsinskih-svidetelstv-o-smerti-i-ostovernost-registratsii-prichin-smerti (дата обращения: 30.03.2023).

10. Дедов И.И., Франк Г.А., Мокрышева Н.Г., Шестакова Н.Г., Мельниченко Г.А., Зайратьянц О.В. и др. Согласованная позиция эндокринологов и патологоанатомов о кодировании причин смерти у пациентов с сахарным диабетом (мнение экспертов) // Сахарный диабет. 2021. Т. 24, № 3. С. 300-309. URL: https://doi.org/10.14341/DM12783

11. Мокрышева Н.Г., Шестакова М.В., Викулова О.К., Елфимова А.Р., Исакова М.А., Гинс Н.А. и др. Анализ рисков летальности 337991 пациента с сахарным диабетом, перенесшего COVID-19, за период 2020-2022 гг.: всероссийское ретроспективное исследование // Сахарный диабет. 2022. Т. 25, № 5. С. 404-417. DOI: https://doi.org/10.14341/DM12954

12. Маркова Т.Н., Пономарева А.А., Самсонова И.В., Кичигин В.А., Арефьева Н.А. Факторы риска летального исхода у больных сахарным диабетом 2 типа и новой коронавирусной инфекцией // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2022. № 1 (38). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/faktory-riska-letalnogo-ishoda-u-bolnyh-saharnym-diabetom-2-tipa-i-novoy-koronavirusnoy-infektsiey (дата обращения: 15.07.2023).

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)