Оценка влияния массы тела матери на течение беременности и исходы родов крупным плодом

• Казанкина Анастасия Сергеевна
• Ушанова Фатима Омариевна

Резюме

Цель исследования - ​охарактеризовать клинический портрет женщин, родивших крупных детей, а также оценить влияние массы тела матери на особенности течения беременности и исходы родов крупным плодом.

Материал и методы. Проведен анализ 107 историй болезни за 2021 г. пациенток роддома № 8 г. Москвы, родивших детей с массой тела ≥4000 г. Обследованных разделили на 2 группы: 64 (59,81%) женщины с индексом массы тела (ИМТ) <25 кг/м² (1-я группа) и 43 (40,19%) женщины с ИМТ ≥25 кг/м² (2-я группа). Был проведен сравнительный анализ обеих групп по возрасту, антропометрии до беременности и перед родоразрешением, пельвиометрии, наличию сопутствующих заболеваний, фетометрии перед родами, массе тела новорожденного, а также по частоте осложнений в родах. Статистический анализ проводили с использованием Microsoft Office Excel 2019, программ Statistica 10 (StatSoft.Inc).

Результаты. Выявлена однородность групп по возрасту, сроку беременности на момент родоразрешения, общей прибавке массы тела, фетометрии плода, а также по массе тела новорожденного: 4200,0 [4075,0; 4325,0] г против 4170,0 [4090,0; 4330,0] г (р>0,05). Самостоятельные роды зарегистрированы в 1-й группе у 78,13% женщин, а во 2-й - ​у 65,12%. Гестационный сахарный диабет (ГСД) почти в 2 раза чаще регистрировали у женщин во 2-й группе (30,23% случаев) по сравнению с 1-й группой (17,19% случаев). Частота осложнений в родах в 1,5 раза выше у пациенток с ИМТ ≥25 кг/м² (60,47%), чем при ИМТ <25 кг/м² (39,06%) (p<0,05). В обеих группах выявлена сильная корреляционная зависимость между массой тела матери до беременности и перед родоразрешением. Во 2-й группе значимая корреляция наблюдалась между ИМТ до беременности и перед родоразрешением (r>0,75; p<0,05); в 1-й группе значимая зависимость обнаружена между массой тела до беременности и возрастом женщины, окружностью живота, ИМТ до беременности и после родоразрешения, а также общей прибавкой массы тела (r>0,25; p<0,05).

Заключение. Таким образом, несмотря на однородность групп женщин с разным исходным ИМТ, более высокие риски осложненного течения родов крупным плодом и развития ГСД выявлены в группе с более высоким ИМТ. При этом других значимых предикторов макросомии и ее рисков не определено, что требует проведения дополнительных исследовательских работ в этом направлении. Более тщательная прегравидарная подготовка необходима в группе пациенток с избыточной массой тела и ожирением, что может изменить метаболическое программирование плода во время беременности.

Ключевые слова:ожирение; беременность; макросомия; гестационный сахарный диабет

Ожирение считается одним из наиболее распространенных заболеваний у женщин репродуктивного возраста, а во время беременности имеет краткосрочные и долгосрочные неблагоприятные последствия как для матери, так и для ребенка. При этом, несмотря на постоянную модернизацию антенатального наблюдения и родовспоможения, число беременных с данным диагнозом достигает 15,5-26,9% и постоянно прогрессирует, в связи с чем актуальность этой проблемы приобретает большую значимость [1]. Ожирение, как и избыточная масса тела, ассоциировано с бесплодием, а на ранних сроках беременности может привести к самопроизвольному выкидышу или к врожденным аномалиям плода. В последние годы также наблюдается тенденция к увеличению числа новорожденных, имеющих массу тела >4000 г - ​до 20% случаев, а также сохраняется высокий риск осложнений в родах, перинатальных потерь и травм новорожденных [2]. Ожирение также стало одним из главных факторов риска развития нарушений углеводного обмена у беременных. При этом исследования последних десятилетий продемонстрировали, что гипергликемия во время беременности связана с развитием гестационных осложнений, включая макросомию, а также с увеличением риска развития сахарного диа­бета 2-го типа (СД2) у матери, ожирения и СД2 у ребенка в будущем [3-5].

Одним из значимых предикторов развития макросомии считается избыточная исходная масса тела матери, а также чрезмерная общая прибавка массы тела в период беременности.

Учитывая, что ожирение стало одной из ведущих проблем репродуктивного возраста, включая беременных, цель настоящего исследования - ​формирование клинического портрета женщин, родивших крупных детей, а также оценка влияния материнской массы тела на течение беременности и краткосрочные исходы родов крупным плодом, что подтвердит важность проведения дополнительных исследований и составления рекомендаций по ведению данной группы пациенток на этапе прегравидарной подготовки.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ всех историй болезни за 2021 г. пациенток роддома № 8 г. Москвы, родивших детей с массой тела ≥4000 г. Обследованных разделили на 2 группы в зависимости от индекса массы тела (ИМТ): у 64 (59,81%) из 107 женщин выявлен нормальный ИМТ <25 кг/м² (1-я группа), у 43 (40,19%) - ​избыточная масса тела и ожирение - ​ИМТ ≥25 кг/м² (2-я группа). Проанализированы возраст, антропометрические данные до беременности и перед родоразрешением, результаты пельвиометрии, акушерский анамнез, сопутствующие заболевания, показатели фетометрии перед родами, масса тела новорожденного, а также частота осложнений в родах. Систематизацию исходной информации и полученных результатов осуществляли в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2019. Статистический анализ проводили с использованием программ Statistica 10 (StatSoft.Inc).

Результаты

В результате исследования установлено, что за 2021 г. в указанном ранее роддоме родились 107 младенцев, имеющих массу тела при рождении >4000 г. Выполнен анализ клинико-лабораторного портрета женщин, у которых родились крупные дети, а также определены особенности в зависимости от ИМТ матери до наступления беременности. Проведена сравнительная характеристика динамики массы тела в данных группах (табл. 1-4). Статистически значимая разница отмечена в группах по массе тела, ИМТ до беременности и перед родами (табл. 1).

При сравнительном анализе выявлена однородность групп по сроку беременности на момент родоразрешения, общей прибавке массы тела, массе тела новорожденного (табл. 2), а также по данным фетометрии плода (табл. 3).

Самостоятельные роды в 1-й группе были у 50 (78,13%) из 64 женщин, а во 2-й - ​всего у 28 (65,12%) из 43 женщин (р>0,05), при этом в обеих группах не выявлен анатомически узкий таз (табл. 4), а разница в окружности живота была значимой: в 1-й группе - ​101,00 [100,00; 106,00] см, а во 2-й - ​110,00 [103,00; 113,00] см (p=0,000001).

Рождение крупного плода в анамнезе встречалось в 2 раза чаще во 2-й группе (р>0,05), гестационный сахарный диабет (ГСД) почти в 2 раза чаще регистрировали у женщин во 2-й (р>0,05), встречаемость других заболеваний была сопоставимой в обеих группах. Частота осложнений в родах была в 1,5 раза выше у пациенток с ИМТ ≥25 кг/м² (p<0,05) (см. рисунок).

Необходимо отметить, что в обеих группах выявлена сильная корреляционная зависимость по критерию Спирмена между массой тела матери до беременности и перед родоразрешением (r>0,75, p<0,05), между окружностью головы плода и ее лобно-затылочным размером (r>0,75, p<0,05). Во 2-й группе значимая корреляция наблюдалась между ИМТ до беременности и перед родоразрешением (r>0,75, p<0,05); в 1-й группе значимая зависимость была обнаружена между массой тела до беременности и возрастом женщин, окружностью живота, ИМТ до беременности и после родоразрешения, а также с общей прибавкой массы тела (r>0,25, p<0,05). Обнаружено, что в 1-й группе увеличение окружности живота плода было ассоциировано с увеличением окружности живота матери (r>0,25, p<0,05), но не выявлено во 2-й группе.

Обсуждение

Общество акушеров-гинекологов определило рекомендуемую общую прибавку массы тела во время беременности: при нормальной массе тела - ​от 11,5 до 16 кг, при избыточной массе тела - ​до 11 кг, при наличии ожирения - ​до 9 кг [6]. По результатам проведенного нами исследования данный показатель был сопоставим в обеих группах, что говорит о превышении целевой прибавки массы тела во 2-й группе и соответственно увеличении кратко- и долгосрочных рисков для матери и ребенка в группе с исходно высоким ИМТ. У обследуемых пациенток с избыточной массой тела и ожирением частота осложнений в родах была в 1,5 раза выше, чем у пациенток с нормальным ИМТ. По данным ретроспективного исследования, метаанализа, у беременных с избыточной массой тела по сравнению с беременными с нормальной массой тела в 1,5-2 раза возрастает частота сопутствующих заболеваний, в связи с чем повышается риск патологического течения беременности, родов и послеродового периода, увеличивается частота рождения детей с врожденными аномалиями, а также наступление перинатальной смертности [7, 10]. В ходе проведенного исследования было выявлено, что ГСД встречался на 13% чаще при наличии ожирения, и это увеличивает риски осложнений в виде развития СД2 в будущем. Кроме того, было выявлено, что, несмотря на относительно молодой возраст, женщины с ГСД становятся более уязвимыми в отношении развития серьезных сердечно-сосудистых событий в период от нескольких лет до нескольких десятилетий после родов [8].

В ходе проспективного исследования было доказано, что ожирение во время беременности было ассоциировано с уменьшением толщины коры головного мозга новорожденного в лобной области, в дальнейшем способным привести к когнитивным нарушениям [9]. По результатам нашего исследования, количество самостоятельно родоразрешившихся женщин на 13% больше в группе с нормальным ИМТ, что говорит о снижении риска осложнений в родах в данной группе. Также об этом говорит корреляционная зависимость, выявленная в 1-й группе, между массой тела матери до беременности и перед родоразрешением, между массой тела до беременности и возрастом женщин, окружностью живота, ИМТ до беременности и после родоразрешения, а также с общей прибавкой массы тела, в отличие от 2-й группы, что подтверждает необходимость проведения более тщательной прегравидарной подготовки у женщин с избыточной массой тела, ожирением, и работы с беременными, имеющими ожирение. Описательное и ретроспективное исследование, проведенное в Испании в течение 11 лет среди 800 женщин, показало, что при наличии ГСД и интенсивного контроля, выполнения рекомендаций по питанию и физической нагрузке, у пациенток данной группы была более низкая распространенность макросомии, меньше осложнений со стороны плода и матери, в отличие от контрольной группы пациенток без ГСД [11]. Хотя не существует единого механизма, ответственного за неблагоприятные исходы, связанные с ожирением матери, выявлено, что у новорожденных от таких матерей отмечается избыточное накопление жировой ткани, что увеличивает риск развития детского ожирения [12].

Заключение

Таким образом, несмотря на достаточную однородность групп женщин с разным исходным ИМТ, более высокие риски осложненного течения родов крупным плодом и возникновения ГСД наблюдались в группе обследованных с более высоким ИМТ. При этом других значимых предикторов макросомии и ее рисков не выявлено, что требует проведения дополнительных исследовательских работ в этом направлении. Несмотря на выявленные краткосрочные осложнения у женщин с избыточной массой тела, ожирение не считается противопоказанием к беременности. Раннее вмешательство в образ жизни женщин репродуктивного возраста с данным заболеванием может изменить внутриутробную среду и принести долгосрочную пользу как матери, так и ребенку. При прегравидарной подготовке женщине необходимо тщательное обследование, включающее наблюдение не только акушера-гинеколога, но и эндокринолога, диетолога. Необходим постоянный контроль массы тела, уровня артериального давления, а также определение наличия углеводных и липидных нарушений. Также обязательным для женщины будет соблюдение принципов рационального питания и режима физических нагрузок, что может значительно снизить риск возникновения осложнений у матери и плода.

Литература

1. Комшилова К.А., Дзгоева Ф.Х. Беременность и ожирение // Ожирение и метаболизм. 2009. № 4. С. 9-13. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/beremennost-i-ozhirenie

2. Рыжкова Д.С., Ершова Т.А., Фадеева Е.И. Крупный плод. Тактика ведения беременности и родов при макросомии // Молодой ученый. 2022. № 33 (428). С. 44-45. URL: https://moluch.ru/archive/428/94490/

3. Rayanagoudar G., Hashi A.A., Zamora J., Khan K.S., Hitman G.A., Thangaratinam S. Quantification of the type 2 diabetes risk in women with gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis of 95,750 women // Diabetologia. 2016. Vol. 59, N 7. P. 1403-1411. DOI: https://doi.org/10.1007/s00125-016-3927-2

4. Lowe W.L. Jr, Scholtens D.M., Kuang A., Linder B., Lawrence J.M., Lebenthal Y. et al.; HAPO Follow-up Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Follow-up Study (HAPO FUS). Maternal gestational diabetes mellitus and childhood glucose metabolism // Diabetes Care. 2019. Vol. 42, N 3. P. 372-380. DOI: https://doi.org/10.2337/dc18-1646

5. Wei Q., Sun Z., Yang Y., Yu H., Ding H., Wang S. Effect of a CGMS and SMBG on maternal and neonatal outcomes in gestational diabetes mellitus: a randomized controlled trial // Sci. Rep. 2016. Vol. 27, N 6. Article ID 19920. DOI: https://doi.org/10.1038/srep19920

6. Клинические рекомендации. Нормальная беременность МКБ-10: Z32.1, Z33, Z34.0, Z34.8, Z35.0-Z35.9. Возрастная группа: взрослые/дети. ID: 288. 2020. Профессиональные ассоциации: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ).

7. Denison F., Price J. Maternal obesity, length of gestation, risk of postdates pregnancy and spontaneous onset of labour at term // BJOG. 2008. Vol. 115. P. 720-725.

8. Retnakaran R. Hyperglycemia in pregnancy and its implications for a woman’s future risk of cardiovascular disease // Diabetes Res. Clin. Pract. 2018. Vol. 145. P. 193-199. DOI: https://doi.org/10.1016/j.diabres.2018.04.008

9. Na X., Phelan N.E., Tadros M.R., Wu Z., Andres A., Badger T.M. et al. Maternal obesity during pregnancy is associated with lower cortical thickness in the neonate brain // AJNR Am.J. Neuroradiol. 2021. Vol. 42, N 12. P. 2238-2244. DOI: https://doi.org/10.3174/ajnr.A7316 Epub 2021 Oct 7. PMID: 34620592; PMCID: PMC 8805761.

10. Goldstein R.F., Abell S.K., Ranasinha S., Misso M., Boyle J.A., Black M.H. et al. Association of gestational weight gain with maternal and infant outcomes: a systematic review and meta-analysis // JAMA. 2017. Vol. 317, N 21. P. 2207-2225. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2017.3635 PMID: 28586887; PMCID: PMC 5815056.

11. Violante-Ortíz R., Fernández-Ordóñez N.L., Requena-Rivera C.A., Mojarro-Bazán S.S., Alemán-Cabrera T. Desenlaces materno-fetales en mujeres con diabetes gestacional en un programa de control intensivo [Maternal-fetal outcomes in women with gestational diabetes in an intensive control program] // Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc. 2023. Vol. 61, N 1. P. 61-67. PMID: 36542519. (in Spanish)

12. Catalano P.M., Shankar K. Obesity and pregnancy: mechanisms of short term and long term adverse consequences for mother and child // BMJ. 2017. Vol. 356. P. j1. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.j1 PMID: 28179267; PMCID: PMC 6888512.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)