На Междисциплинарном совете экспертов под председательством академика РАМН, профессора, директора ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА А.Г. Чучалина c участием ведущих российских специалистов в сфере пульмонологии, эпидемиологии, микробиологии, вакцинологии, иммунологии, нефрологии, онкогематологии, кардиологии, ВИЧ-инфекции обсуждались актуальные аспекты эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики пневмоний, включая заболевания пневмококковой этиологии, современные подходы к вакцинопрофилактике пневмококковой инфекции.
Участники Междисциплинарного совета экспертов отмечают следующее.
Рост заболеваемости и смертности от пневмоний и инвазивных пневмококковых заболеваний (ИПЗ) среди пожилых людей, пациентов с сопутствующей хронической патологией [8], иммунодефицитными состояниями [6], находящихся в закрытых коллективах, представляет серьезную угрозу здоровью и благополучию общества как в РФ, так и во всем мире [5].
У лиц старше 65 лет частота инвазивных пневмококковых инфекций составляет 45 на 100 000, при этом в возрастной группе 18-34 года - только 3,8 на 100 000 населения [1, 7]. В то же время ряд состояний серьезно повышают риск развития пневмококковых инфекций.
Так, частота ИПЗ в группе пациентов 18-64 лет с онкогематологическими заболеваниями составляет 186 на 100 000 населения [1], среди ВИЧ-инфицированных - 173 на 100 000 [5], у взрослых с иммуносупрессией 562-2031 на 100 000 [6], у взрослых с анатомической и/или функциональной аспленией - 562:100 000 [11, 12], при хронической почечной недостаточности - 89 на 100 000 [16], у больных с ишемической болезнью сердца и сердечно-сосудистой недостаточностью от 36 до 483 на 100 000 [11-13].
В этиологической структуре бактериальных менингитов доля пневмококковых менингитов (ПМ) по России составила от 15 до 20%. Заболеваемость пневмококковыми менингитами в РФ 0,15-0,24 на 100 000. В Российской Федерации регистрируется наибольшая частота ПМ среди взрослого населения, с наибольшим числом заболевших в возрастной категории 45-64 года (29%) [33]. Значимость пневмококковых менингитов подтверждается высоким уровнем летальности, который колеблется в пределах 18-40%, достигая среди лиц старше 65 лет 59−70% [31]. Необходимость в реанимационной помощи возникает у 80% больных [33].
По данным отчетной формы № 1 "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях" в 2011 г. 448 418 людей в РФ перенесли пневмонию (показатель 316 на 100 000) [9]. Смертность от внебольничных пневмоний (ВБП) у взрослых составляет 5-7%, а среди людей, имеющих хронические заболевания или цирроз печени, достигает 15-30% [7, 30]. ВБП у людей старше 65 лет в Европе встречаются с частотой 18 на 1000 человек соответствующего возраста, при этом 25-35% случаев пневмоний у взрослых требуют госпитализации [6]. Значимая роль в этиологии пневмоний у взрослых принадлежит S. pneumoniae (является причиной 30-50% ВБП) [7].
В РФ в 2006 г. было зарегистрировано 2,5 млн граждан, больных сахарным диабетом. Между тем более точные данные контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных коллективом ЭНЦ в различных регионах страны в течение 5 лет начиная с 2000 г., показали, что истинная численность больных в 3-4 раза превышает официально зарегистрированную и составляет около 8 млн человек (5,5% всего населения страны) [36]. Пациенты с сахарным диабетом обладают повышенным риском заболеваемости и смертности от пневмококковой инфекции в связи с нарушениями в работе иммунной системы, обусловленными дефицитом фагоцитоза. Исследования по эпидемиологии подтверждают, что пациенты с сахарным диабетом, особенно имеющие осложнения в органах-мишенях (кардиопатия, ретинопатия), подвержены дополнительному высокому риску осложнений, госпитализации и смертности от пневмококковой инфекции [37]. Риск заболеваемости инвазивными пневмококковыми инфекциями у пациентов с СД составляет до 51,4 на 100 000 взрослых, что в 6 раз выше, чем в общей популяции (рис. 1) [35].
Увеличение частоты ИПЗ и пневмоний серьезно увеличивает государственные расходы на здравоохранение.
Повышение уровня антибиотикорезистентности особо подчеркивает значимость иммунопрофилактики [31].
В настоящее время для иммунизации взрослых зарегистрировано два типа пневмококковых вакцин: полисахаридная 23-валентная пневмококковая вакцина (ППВ23) и конъюгированная пневмококковая 13-валентная вакцина (ПКВ13).
Пневмококковая 23-валентная вакцина (ППВ23) используется с 1981 г., содержит очищенные полисахариды 23 серотипов пневмококка, эффективна в плане индивидуальной краткосрочной (не более 5 лет) защиты от ИПЗ и пневмоний у здоровых взрослых лиц молодого возраста, однако не формирует иммунной памяти у привитых любого возраста [34], менее эффективна в отношении ИПЗ у пожилых взрослых [4, 5] и неэффективна у иммунокомпроментированных пациентов любого возраста и взрослых и детей с сопутствующими заболеваниями [4].
Пневмококковая конъюгированная 13-валентная вакцина (ПКВ13) зарегистрирована в мире в 2009 г., в России - в 2012 г. В декабре 2011 г. FDA (США) и EMA (страны Европейского союза) по ускоренному пути регистрации, используемому для препаратов при угрожающих жизни заболеваниях, зарегистрировали ПКВ13 для вакцинации пациентов в возрасте 50 лет и старше [3].
Основные преимущества ПКВ13 - способность формировать иммунную память и возможность ревакцинации без риска потери напряженности иммунного ответа [10].
ПКВ13 (Превенар13) является конъюгированной вакциной, что обеспечивает высокую иммуногенность и возможность длительной эффективной защиты от пневмококковых заболеваний (в том числе пневмонии и инвазивных заболеваний), вызываемых S. pneumoniae серотипов 1, 3, 4, 5, 6А, 6В, 7F, 9V, 14, 18С, 19А, 19F, 23F.
Согласно эпидемиологическим исследованиям, в состав ПКВ13 входят наиболее значимые на территории РФ серотипы [14-16].
Имеется достаточно научных данных о том, что пациенты с сахарным диабетом адекватно реагируют на введение пневмококковой вакцины, продуцируя достаточный уровень иммунного ответ. Среди 6000 участников регистрационного исследования 13-валентной конъюгированной пневмококковой вакцины (Превенар-13) у 800 лиц старше 50 лет был сахарный диабет [3].
Вакцинация пневмококковой конъюгированной 13-валентной вакциной всех лиц в возрасте 50 лет и старше рекомендована в Австрии [20], Венгрии [17], Германии (Саксонии) [21], Испании (Галисия) [22], Испании (Мурия) [23], Италии (Сицилия) [24], Италии (Пьемонт) [25], Греции [26], Литве [27], Эстонии [28], Болгарии [29].
Вакцинация ПКВ13 рекомендована пациентам групп риска в ряде стран Европы и США [2, 18, 19].
ВОЗ и Европейская медицинская ассоциация (EMA) рекомендуют при необходимости проведения иммунизации взрослых против пневмококковой инфекции начинать вакцинацию с пневмококковой конъюгированной 13-валентной вакцины [1, 3, 4].
На основании представленных данных Междисциплинарный совет экспертов рекомендует:
1. Включить вакцинацию против пневмококковой инфекции с использованием ПКВ13 всем взрослым лицам, достигшим возраста 50 лет, и пациентам групп риска в клинические рекомендации и стандарты оказания медицинской помощи по терапии, эндокринологии, кардиологии, неврологии, онкологии, онкогематологии, нефрологии, пульмонологии, аллергологии, иммунологии, трансплантологии, инфекционным заболеваниям (ВИЧинфекции).
2. При необходимости вакцинации против пневмококковой инфекции первой вводить пневмококковую 13-валентную конъюгированную вакцину (ПКВ13), с последующей вакцинацией полисахаридной 23-валентной вакциной при соответствующих показаниях, но не ранее чем через 8 недель после вакцинации конъюгированной вакциной.
3. Определить стратегию по включению вакцины против пневмококковой инфекции в Национальный календарь профилактических прививок для лиц 50 лет и старше как одного из методов, повышающих индекс здоровья нации.
ЛИитература
1. MMWR / October 12, 2012 / Vol. 61 / No. 40 Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine for Adults with Immunocompromising Conditions: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) in Gambia // Trop. Med. Int. Health. - 2000. - Vol. 5. - P. 207-213.
2. Food and Drug Administration. Vaccines: approved products. Prevnar13(pneumococcal13-valentconjugatevaccine). Availableat http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/ucm201667.htm, accessed March 2012.
3. EMA Oct 2011: European public assessment report (EPAR) for PCV13 (First published in May 2009, last updated in October 2011). EMA/562289/2011 http://www.ema.europa.eu/home 4. WHO position paper on pneumococcal vaccines // Wkly Epidemiol. Rec. - 2012 Apr. - N 14(6). - P. 129-144 (www.who.wer.int).
5. Ludwig E. et al. The remaining challenges of pneumococcal disease in adults // Eur. Respir. Rev. - 2012. - Vol. 21. - P. 57-65, 123.
6. Mary Read, Cindy Lee. Age-related Differences in Immune Responses to the Pneumococcus and the Relation to Vaccination Development // Eur. Respir. Dis. - 2010. - Vol. 5. - P. 54-61.
7. Чучалин А.Г. Внебольничные пневмонии у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. - М., 2010. - С. 106.
8. Wilfried De Backer et al. Clinical profile of adult patients with invasive pneumococcal disease (IPD) during a 3 year surveillance in Belgium // ERS, 2012 - Late breaking abstract 7059.
9. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях (Форма 1) за январь - сентябрь 2011.
10. Peter R. Paradiso et al. Pneumococcal Conjugate Vaccine for Adults: A New Paradigm // Vaccines - CID. - 2012. - Vol. 55 (15 July). - P. 259-264.
11. Klemets P. et al. Invasive pneumococcal infections among persons with and without underlying medical conditions: Implications for prevention strategies // BMC Infect. Dis. - 2008. - Vol. 8. - P. 96 [doi:10.1186/1471-2334-8-96]
12. van Hoek A.J. et al. The effect of underlying clinical conditions on the risk of developing invasive pneumococcal disease in England // J. Infect. - 2012. - Vol. 65(1). - P. 17-24.
13. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual epidemiological report on communicable diseases in Europe 2009. - Stockholm.
14. Сидоренко С.В., Савинова Т.А. Популяционная структура пневмококков со сниженной чувствительностью к пенициллину и перспективы антипневмококковой вакцинации для сдерживания распространения антибактериальной резистентности // Антибиотики и химиотерапия. - 2011. - С. 5-6.
15. Маянский Н.А., Алябьева Н.М, Катосова Л.К. и др. Определение капсульных серотипов пневмококка методом мультиплексной ПЦР // Вопр. диагностики в педиатрии. - 2010. - Т. 2, № 6. - С. 6-10.
16. Козлов Р.С. и др. Динамика резистентности S. pneumoniae к антибиотикам в России за период 1999- 2009 г.г. // Клин. микроб. антимикроб. химиотер. - 2011. - № 2. - С. 177-187.
17. Vaccination Guideline for 2012 published by National Centre for Epidemiology, Hungary. Epinfo, 19. 1. suppl, 2012. Feb. 29. - P. 44-45.
18. Guideline for prevention of infections in asplenia patients. National institute of health, Feb 2012
19. http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapports?ae=avisrapport s&menu=09
20. http://www.bmg.gv.at/home/Schwerpunkte/Praevention/Impfen/Oesterreichischer_Impfplan_2012
21. http://www.bmg.gv.at/home/Schwerpunkte/Praevention/Impfen/Oesterreichischer_Impfplan_2012
22. http://www.sergas.es/MostrarContidos_N3_T01.aspx?IdPaxina=62719
23. h t t p : / / e c f . p f i z e r. c o m / s i t e s / Va c c i n e s A d u l t / Recommendations%20for%20Adult%20vaccination/SPAIN/Spain%20-%20Murcia%20English.doc
24. h t t p : / / e c f . p f i z e r. c o m / s i t e s / Va c c i n e s A d u l t /Recommendations%20for%20Adult%20vaccination/Italy/PIEMONTE/agg%20PPPV%20reg%20Piem%20%202011.doc
25. h t t p : / / e c f . p f i z e r. c o m / s i t e s / Va c c i n e s A d u l t /Recommendations%20for%20Adult%20vaccination/Italy/PIEMONTE/agg%20PPPV%20reg%20Piem%20%202011.doc
26. http://static.diavgeia.gov.gr/doc/45ΨΨΘ-2ΘΜ 27. http://www.baltipa.lt/
28. http://www. va k t s i i n . e e / a r s t i l e / t a i s k a s vanutevaktsineerimiskalender/
29. http://www.mh.government.bg/Articles.aspx?lang=bgBG&pageid=391
30. Белов Б.С., Насонов Е.Л. Вакцинация при ревматических заболеваниях: актуальность и перспективы // Ревматология. - 2011. - № 25. - С. 1511-1517.
31. WHO Weekly Epidemiological Record. 2007. - Vol. 82/ (N.12), - P. 93-104 (www.who.int/wer).
32. Менингококковая инфекция и гнойные бактериальные менингиты в Российской Федерации. Информационно-аналитический обзор за 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007 гг. Российского центра по эпидемиологическому надзору за менингококковой инфекцией и гнойными бактериальными менингитами, Москва.
33. Белошицкий Г.В., Королёва И.С., Кошкина Н.И. Пневмококковые менингиты в Российской Федерации // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2009. - Т. 2(45). - С. 21-26.
34. Методические рекомендации 3.3.1. "Иммунизация полисахаридной поливалентной вакциной для профилактики пневмококковой инфекции" (утв. Главным Государственным санитарным врачом РФ 08.02.2008 N 01/816-8-34).
35. Kyaw M.H. et al. The influence of chronic illnesses on the incidence of invasive pneumococcal disease in adults // J. Infect. Dis. - 2005. - Vol. 192. - P. 377-386.
36. Дедов И.И. Сахарный диабет - глобальная медикосоциальная проблема современности. federalbook.ru.
37. American Diabetes Association ACIP, Advisory Committee on Immunization Practices. Diabetes Care January 2004 bol 27 no. suppl. 1 s111-s113