Эволюция распространенности кардиоренального континуума у госпитализированных пациентов с сахарным диабетом 2 типа в реальной клинической практике (опыт городской клинической больницы № 52 Департамента здравоохранения города Москвы)

• Анциферов Михаил Борисович
• Лысенко Марьяна Анатольевна
• Маркова Татьяна Николаевна
• Зелтынь-Абрамов Евгений Мартынович
• Белавина Наталья Ивановна
• Овчинникова Маргарита Александровна
• Анчутина Анастасия Алексеевна
• Иванова Ирина Александровна

Резюме

Известно, что лидирующей причиной смерти пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД2) является хроническая сердечная недостаточность (ХСН), а ведущим осложнением, существенно отягощающим прогноз пациента, - хроническая болезнь почек (ХБП). В связи с этим активное внедрение в практику методов ранней диагностики ХСН и ХБП, а также кардиоренально-метаболический подход к терапии служат залогом благоприятных отдаленных исходов и высокого качества жизни больных СД2.

Цель исследования - оценить распространенность ХСН и ХБП у госпитализированных пациентов с СД2 в 2019 и 2023 гг.

Материал и методы. Проведены одноцентровое ретроспективное исследование в 2019 г. и одноцентровое проспективное сравнительное исследование в 2023 г. В исследование включены пациенты с СД2 в возрасте ≥50 лет, длительностью СД2 ≥3 лет. В 2019 г. диагностику ХСН осуществляли в соответствии с клинической картиной, определяемой по N-концевому мозговому натрийуретическому пептиду (NT-proBNP) и проводимой по показаниям эхокардиографии (ЭхоКГ). В 2023 г. всем госпитализированным пациентам с целью диагностики ХСН определяли NT-proBNP и выполняли ЭхоКГ с оценкой показателей по шкале HFA-PEFF (от англ. Heart Failure Association Pre-test assessment, Echocardiography and natriuretic peptide, Functional testing, Final etiology). В 2019 и 2023 гг. диагностику ХБП осуществляли при расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60,0 мл/мин/1,73 м² и/или соотношении альбумин/креатинин ≥3 мг/ммоль.

Результаты. Впервые выявленную ХСН при госпитализации в 2019 г. имели 28,3% пациентов, в 2023 г. - 25,0% (p=0,680). Количество пациентов, которым выставлен диагноз ХСН при выписке, сопоставимо в обеих группах (56,7 против 58,3%, p=0,853), при этом в 2023 г. 62,9% госпитализированных больных имели ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ХСНсФВ; 50% и более), 34,3% - с промежуточной фракцией выброса левого желудочка (40-49%), 2,9% - со сниженной фракцией выброса левого желудочка (менее 40%). За время госпитализации диагноз ХСН снят у 10,5% в 2019 г. и у 25,9% в 2023 г. ХБП по данным документации при поступлении имели 71,4% пациентов в 2019 г. и 65,1% в 2023 г. Впервые установленный диагноз ХБП С3а и более и/или А2 и более (ХБП продвинутых стадий) установлен в 31,7 и 11,7% случаев (p<0,001), а общее количество больных данной категории при выписке составило 46,7 и 58,3% соответственно (p=0,201). Распространенность сочетанной патологии (ХСН и ХБП продвинутых стадий одновременно) у пациентов при выписке составила 26,7% в 2019 г. и 35,0% в 2023 г. (p=0,323), а в целом ХСН и/или ХБП продвинутых стадий имели в 2019 г. 76,7% и в 2023 г. 81,7% больных. Не выявлено различий по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c), индексу массы тела (ИМТ), длительности СД2 и артериальной гипертензии (АГ) в группах с ХСНсФВ и без таковой, с ХБП продвинутых стадий и без таковой. При анализе ROC-кривых зависимости вероятности развития ХСНсФВ от NT-proBNP получена статистически значимая модель оценки риска - AUC=0,977±0,02 [95% доверительный интервал (ДИ) 0,95-1,0], p<0,001. При уровне NT-proBNP ≥105 пг/мл прогнозируется высокий риск заболевания [отношение шансов (ОШ) 154,0; 95% ДИ 14,8-1600,0; p<0,001]. В 2023 г. пациентам с ХСН и/или ХБП продвинутых стадий ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ‑2) назначены в 91,8% случаев, тогда как в 2019 г. - в 10,9% (p<0,001). Отсутствие назначения иНГЛТ‑2 у 8,2% пациентов в 2023 г. связано с ранее установленными или впервые выявленными побочными эффектами.

Выводы. 1. Среди госпитализированных в 2023 г. пациентов с СД2, ХСН и/или ХБП продвинутых стадий, диагностированных согласно современным стандартам, имели 81,7%. Из 58,3% пациентов с ХСН большинство имели ХСНсФВ (62,9%). Каждый 2-й больной с ХСН имеет ХБП продвинутых стадий, и наоборот.

2. Распространенность ХСН и ХБП в 2019 и 2023 гг. оказалась сопоставимой, однако верификацию диагноза ХСН в 2019 г. в большинстве случаев осуществляли без проведения ЭхоКГ и определения содержания в крови NT-proBNP. За время госпитализации диагноз ХСН снят у 10,5% в 2019 г. и 25,9% в 2023 г. из числа пациентов, имеющих ХСН на момент поступления по данным медицинской документации.

3. Уровень NT-proBNP в крови служит наиболее значимым показателем для диагностики ХСНсФВ. Повышение содержания NT-proBNP ≥105 пг/мл прогнозирует высокий шанс развития ХСН.

4. Не выявлено различий по уровню HbA1c, ИМТ, длительности СД2 и АГ в группах с ХСНсФВ и без таковой, с ХБП продвинутых стадий и без таковой.

5. Многим пациентам с ХСН и/или ХБП продвинутых стадий в 2023 г. были назначены иНГЛТ‑2 (10,9% в 2019 г. против 91,8% в 2023, p<0,001). Отсутствие назначения иНГЛТ‑2 у 8,2% пациентов в 2023 г. связано с ранее установленными или впервые выявленными побочными эффектами.

Ключевые слова:сахарный диабет 2-го типа; хроническая сердечная недостаточность; хроническая болезнь почек; кардиоренальный континуум; ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа

Сахарный диабет (СД) - хроническое неинфекционное заболевание, социальная значимость которого определяется быстрыми темпами распространения во всем мире и высоким риском развития осложнений, особенно атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, хронической сердечной недостаточности (ХСН), хронической болезни почек (ХБП). По данным Федерального регистра сахарного диабета, на диспансерном учете на 01.01.2023 состояли около 5 млн пациентов с СД (3,31% населения РФ), из них 92,33% (4,58 млн) больных СД 2-го типа (СД2) [1].

В последнее время внимание эндокринологов и врачей смежных специальностей сосредоточено на пациентах с СД2, имеющих ХСН как коморбидную патологию. Данный "тандем" оказывает существенное неблагоприятное влияние на клинический статус больного и ассоциирован с более высоким риском общей и сердечно-сосудистой смертности [2]. Также сообщают, что риск госпитализации по поводу ХСН на 33% выше в случае установленного диагноза СД2 [3]. СД2 считают значимым прогностическим фактором развития ХСН [4]. Наряду с этим ХСН также бывает предпосылкой для возникновения СД2, что было подтверждено в исследовании M. Guglin и соавт. [5]. Согласно отчету Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association), более 40% пациентов, госпитализированных в связи с декомпенсацией ХСН, имеют сопутствующий СД2 [6]. Риск сердечно-сосудистой смерти при СД, по некоторым оценкам, повышается не менее чем в 3-4 раза, а ХСН признана основной причиной смерти больных СД2, что продемонстрировано в Фрамингемском исследовании сердца, длившемся почти 65 лет [7].

Другая распространенная сопутствующая патология при СД2 - ХБП, которую диагностируют у 50% пациентов с СД2, а ее наличие и тяжесть существенно влияют на прогноз [8]. В недавно опубликованном многонациональном исследовании с участием более 1 млн больных сахарным диабетом ХСН и ХБП оказались наиболее частыми ранними осложнениями СД2: выявлены у 60% пациентов, исходно не имевших осложнений (24 и 36% соответственно) [9]. В исследовании CHARM 36% пациентов с ХСН имели сопутствующую ХБП стадии 3а и более. Сочетание указанных состояний проявило себя как значимый независимый предиктор худшего исхода (повышенного риска общей и сердечно-сосудистой смертности, госпитализации по поводу ХСН) [10].

Широко известная на сегодня дефиниция "кардиоренальный континуум" означает сочетанную сердечно-сосудистую и почечную патологию и определяет исключительную роль порочного круга кардиоренального взаимодействия, усугубляющего течение СД2 [11]. Данным обстоятельством обусловлено смещение акцентов современной сахароснижающей терапии в сторону управления рисками сердечно-сосудистых и почечных осложнений СД2 [2].

Настоящая статья посвящена изучению особенностей и свое­временности диагностики ХСН и ХБП как неотъемлемых компонентов кардиоренального состояния, а также адекватности лечения на основании стандартизированных диагностических подходов. Использование последних демонстрирует эволюцию распространенности ХСН и ХБП у пациентов с СД2, госпитализированных в ГБУЗ "ГКБ № 52 ДЗМ" в 2019 и 2023 гг.

Цель исследования - оценить распространенность ХСН и ХБП у госпитализированных пациентов с СД2 в 2019 и 2023 гг.

Материал и методы

Дизайн исследования. На базе ГБУЗ "ГКБ № 52 ДЗМ" проведено одноцентровое ретроспективное сравнительное исследование госпитализированных в эндокринологическое отделение пациентов с СД2 в 2019 г. (1-я группа, n=60) и одноцентровое проспективное сравнительное исследование в 2023 г. (2-я группа, n=60). Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Критерии соответствия. Критерии включения: наличие СД2, возраст ≥50 лет, длительность СД2 ≥3 лет.

Условия проведения. Исследование проведено на базе эндокринологического отделения ГБУЗ "ГКБ № 52 ДЗМ", включая набор пациентов, проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) и определение уровня N-концевого мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) в крови.

Продолжительность исследования. Выборка участников 1-й группы проводилась по данным электронных медицинских баз с января 2019 г. по декабрь 2019 г. с учетом сопоставимости групп.

Набор участников 2-й группы проводился с декабря 2022 г. по апрель 2023 г.

Описание медицинского вмешательства. Сбор клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных данных проводили при анализе электронных историй болезни. Изучали следующие параметры/признаки.

· Демографические и антропометрические: пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ).

· Клинические и анамнестические: наличие трех типичных симптомов ХСН и более, согласно критериям диагностики Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC), в том числе в анамнезе, наличие диагноза ХБП и ХСН по данным медицинской документации.

· Характеризующие основное заболевание: длительность СД2.

· Характеризующие наличие коморбидных состояний:

- наличие в анамнезе АГ с указанием ее длительности;

- наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний: постинфарктного кардиосклероза, стентирования или шунтирования коронарных артерий, транзиторной ишемической атаки, острого нарушения мозгового кровообращения, заболеваний артерий нижних конечностей, стенозов артерий более 50% с клиническими симптомами;

- наличие диагноза ХСН и ХБП при выписке;

- лекарственная терапия СД2;

- коморбидные заболевания при выписке.

· Лабораторные показатели: уровень NT-proBNP в крови (в 2019 г. - определение NT-proBNP по показаниям у 1,7% пациентов, в 2023 г. - у 100% пациентов), концентрация креатинина в крови с последующим расчетом СКФ по формуле CKD-EPI ¹ (в 2019 и 2023 гг. - определение расчетной СКФ у 100% пациентов), содержание белка в клиническом анализе в моче, соотношение альбумин/креатинин в моче (в 2019 г. - у 80% пациентов, в 2023 г. - у 100% пациентов).

· Показатели инструментальных методов исследования: результаты электрокардиографии (ЭКГ) при поступлении пациента, результаты ЭхоКГ, проведенной во время госпитализации (в 2019 г. - по показаниям у 20,0% пациентов, в 2023 г.  - у 100% пациентов). Протокол ЭхоКГ включал следующие показатели: фракция выброса левого желудочка, соотношение скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка и усредненной скорости подъема основания левого желудочка в раннюю диастолу (E/e’), индекс массы миокарда левого желудочка или индексированный объем левого предсердия, расчет пиковой скорости трикуспидальной регургитации, систолическое давление в легочной артерии, отобранные согласно унифицированному HFA-PEFF диагностическому алгоритму, одобренному ESC, который включает, кроме показателей ЭхоКГ, уровень NT-proBNP [12]. ЭхоКГ осуществляли в соответствии с рекомендациями Американского эхокардиографического общества с использованием В-, М-режимов, режимов допплерографии (импульсно-волновой и постоянно-волновой, режима цветового допплеровского картирования и тканевой допплеро­графии).

Диагностику ХБП проводили по уровню расчетной СКФ и соотношению альбумин/креатинин в моче.

Всем пациентам выполняли обследование и лечение в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями по СД2.

Основной исход исследования. В качестве конечных точек исследования принимали выявление ХСН и/или ХБП, оценку адекватности лечения.

Анализ в подгруппах. В статистический анализ включены 120 пациентов, госпитализированных в эндокринологическое отделение в 2019 и 2023 гг. Пациенты разделены на две группы в зависимости от года госпитализации.

· 1-я группа (госпитализированные в 2019 г.): 60 пациентов, которым ХСН диагностировали в соответствии с клинической картиной и результатами ЭхоКГ (от 2019 г.); диагноз выставлял кардиолог.

· 2-я группа (госпитализированные в 2023 г.): 60 пациентов, которым с целью диагностики ХСН определяли NT-proBNP и проводили ЭхоКГ с регистрацией обязательных показателей (E/e’, индекс массы миокарда левого желудочка или индексированный объем левого предсердия, пиковая скорость трикуспидальной регургитации, систолическое давление в легочной артерии) и последующей оценкой полученных данных по шкале HFA-PEFF; диагноз выставлял эндокринолог в 72% случаев, кардиолог - в 28% случаев.

В обеих группах ХБП диагностировали с помощью оценки расчетной СКФ (рассчитанной по формуле CKD-EPI) <60,0 мл/мин/1,73 м² и/или соотношения альбумин/креатинин в моче ≥3 мг/ммоль (А2 и более).

Исследуемые обеих групп были сопоставимы по полу (p=0,843), возрасту (p=0,799), длительности СД2 (p=0,732).

Методы регистрации исходов. NT-proBNP в крови определяли методом иммунохемилюминесценции (Siemens), определение уровня креатинина в крови, уровня белка в клиническом анализе в моче, определение альбумина и креатинина в моче осуществляли по стандартной методике. Исследование проведено в КДЛ ГКБ № 52.

В 2019 и 2023 гг. СКФ рассчитывали по формуле CKD-EPI. Соотношение альбумин/креатинин в моче рассчитывали по стандартной утвержденной формуле.

В 2019 и 2023 гг. ЭхоКГ проводили врачи ультразвуковой диагностики на аппарате VividE 90GE с оценкой фракции выброса левого желудочка, индекса массы миокарда левого желудочка, систолического давления в легочной артерии, индексированного объема левого предсердия, Е/е’, толщины задней стенки левого желудочка, пиковой скорости трикуспидальной регургитации, наличия зон акинеза/гипокинеза, наличия диастолической дисфункции.

В 2019 и 2023 гг. регистрация данных 12-канальной ЭКГ осуществляли электрокардиографом с последующей интерпретацией полученных данных врачами функциональной диагностики.

Диагностику ХСН проводили согласно актуальным клиническим рекомендациям по ХСН Минздрава России [13]. В 2023 г. показатели ЭхоКГ и уровень NT-proBNP оценивали по шкале HFA-PEFF с последующим определением наличия ХСН с сохраненной фракцией выброса (ХСНсФВ) [12].

Этическая экспертиза. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ГБУЗ "ГКБ № 52 ДЗМ" (протокол № 118 от 21.07.2022) и было наблюдательным с оценкой результатов рутинных методов исследования. Отсутствовало дополнительное медикаментозное вмешательство вне протокола ведения пациентов.

Статистический анализ. Размер выборки предварительно не рассчитывали. Статистический анализ базы данных осуществляли в программе IBM SPSS Statistics 26 и Microsoft Office Excel 2017 (Microsoft Corp., США). Проводили анализ на определение нормальности распределения количественных данных с помощью критерия Шапиро-Уилка (при n<50) или критерия Колмогорова-Смирнова (при n >50), а также показателей асимметрии и эксцесса. При нормальном распределении количественные показатели представлены в виде средних величин и стандарт­ного отклонения (M±SD), при распределении, отличном от нормального, - в виде медианы и нижнего и верхнего квартилей (Me [Q₁; Q₃]), качественные - как процент (абс.). Различия количественных показателей при нормальном распределении представлены с помощью вычисления t-критерия Стьюдента, при распределении, отличном от нормального, - с помощью вычисления U-критерия Манна-Уитни, качественных показателей - с использованием критерия χ² Пирсона для таблиц вида 2×2 или точного критерия Фишера при количестве наблюдений в одной из ячеек четырехпольной таблицы <5. С помощью анализа ROC-кривых получены точки отсечения cut-off для уровня NT-proBNP с наилучшим сочетанием чувствительности и специфичности. Для оценки степени повышения шанса развития ХСН использован метод отношения шансов. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Средний возраст в 1-й группе составил 68,1±8,4 года, во 2-й - 67,7±8,1 года (p=0,799), женщин было 70,0 и 68,3%, мужчин - 30,0 и 31,7% (p=0,843) соответственно. Группы не различались по средней длительности заболевания СД2 - 15,6±7,4 и 16,1±6,6 года (p=0,732), медиане ИМТ - 33,7 (30,8; 38,3) и 32,3 (29,3; 37,8) кг/м² (p=0,514) соответственно. По наличию сердечно-сосудистых заболеваний исходно группы исследования также сопоставимы (41,7 против 56,7%, p=0,119).

Диагноз ХСН при поступлении в стационар по данным медицинской документации имели 31,7% больных в 1-й группе и 45,0% во 2-й (p=0,133). За время госпитализации диагноз ХСН снят у 10,5% в 2019 г. и 25,9% в 2023 г. из пациентов, имеющих ХСН на момент поступления (p=0,087). Таким образом, подтвержденный диагноз ХСН при поступлении имели 28,3% пациентов в 2019 г. и 33,3% в 2023 г. (p=0,578).

Впервые выявленная ХСН за время пребывания в стационаре в 1-й группе диагностирована у 28,3% пациентов, во 2-й - у 25,0% (p=0,680). Количество пациентов, которым выставлен диагноз ХСН при выписке, сопоставимо в обеих группах (56,7 против 58,3%, p=0,853) (рис. 2). В 2023 г. 62,9% госпитализированных больных имели ХСНсФВ, 34,3% - ХСН с промежуточной фракцией выброса левого желудочка, 2,9% - ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка.

Наличие диагноза ХБП в медицинской документации до поступления установлено у 23,3% пациентов в 1-й и 71,7% во 2-й группе (p <0,001). Из больных с ХБП при поступлении ХБП С3а и более и/или А2 и более имели 71,4% в 2019 г. и 65,1% в 2023 г. Впервые установленный диагноз ХБП продвинутых стадий установлен в 31,7 и 11,7% случаев (p<0,001), а общее количество больных данной категории при выписке составило 46,7 и 58,3% соответственно (p=0,201; см. рис. 2).

Частота ХБП продвинутых стадий у пациентов с ХСН при выписке зафиксирована в 47,1% случаев в 2019 г. и в 60,0% случаев в 2023 г. (p=0,281). Из общего количества больных ХБП С3а и более и/или А2 и более при выписке наличие ХСН зарегистрировано у 57,1% в 2019 г. и 60,0% в 2023 г. (p=0,819).

Распространенность сочетанной патологии (ХСН и ХБП продвинутых стадий одновременно) у пациентов при выписке составила 26,7% в 2019 г. и 35,0% - в 2023 г. (p=0,323), а в целом ХСН и/или ХБП продвинутых стадий имели в 2019 г. 76,7% и в 2023 г. 81,7% больных.

Таким образом, в 2023 г. среди госпитализированных пациентов с СД2 ХСН и/или ХБП продвинутых стадий имели 81,7%. ХСН, верифицированная согласно критериям ESC, диагностирована у 58,3%, такая же доля пациентов (58,3%) была при ХБП продвинутых стадий, каждый 2-й пациент с ХСН имеет ХБП продвинутых стадий, каждый 2-й пациент с ХБП продвинутых стадий имеет ХСН.

На момент выписки из эндокринологического отделения ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы назначали 95% больных в обеих группах (p=1,0). Практически каждому пациенту с ХСН и/или ХБП продвинутых стадий в 2023 г. были назначены ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ‑2; 91,8%) в сравнении с 2019 г. (10,9%, p<0,001). Отсутствие назначения иНГЛТ‑2 в 2023 г. связано с ранее установленными или впервые выявленными побочными эффектами этого класса препаратов (8,2%).

Несомненно, на сегодня особый интерес представляет группа пациентов с СД2 и ХСНсФВ, поскольку данный фенотип подвержен большему риску смерти, чаще ассоциируется с СД2 [14-16]. Проведено сравнение группы пациентов, имеющих ХСНсФВ при выписке (n=22), с группой пациентов без установленного диагноза ХСН (n=25) за 2023 г.  Результаты представлены в табл. 1.

Группы исследования сопоставимы по полу, длительности СД2 и артериальной гипертензии (АГ), ИМТ, уровню гликированного гемоглобина (HbA1c), распространенности продвинутых стадий ХБП. Группа с ХСНсФВ была достоверно старше пациентов без ХСН. Интересен факт отсутствия различий по уровню HbA1c и длительности СД2, в связи с чем остается открытым вопрос о верификации факторов риска формирования ХСНсФВ у пациентов с СД2.

Кроме того, не решен вопрос о необходимости скрининга на ХСН больных СД2 и более широкого внедрения определения уровня NT-proBNP в реальную клиническую практику. Так, по данным нашего исследования, показатель NT-proBNP <125 пг/мл в группе ХСНсФВ был зарегистрирован у 13,6% больных, а в группе без ХСН - у 92,0% (p<0,001).

При анализе ROC-кривых зависимости вероятности развития ХСНсФВ от содержания NT-proBNP в крови получена статистически значимая модель оценки риска - AUC=0,977±0,02 (95% ДИ 0,95-1,0), p<0,001, чувствительность - 95,5%, специфичность - 88,0% (рис. 3). При уровне NT-proBNP ≥105 пг/мл прогнозируется высокий риск заболевания [отношение шансов (ОШ) 154,0; 95% ДИ 14,8-1600,0; p<0,001].

Таким образом, для диагностики ХСНсФВ наиболее значимым показателем служит уровень NT-proBNP в крови, что определяет обязательное проведение данного исследования у пациентов с СД2 и факторами риска развития ХСН. Результаты исследования продемонстрировали, что при уровне NT-proBNP ≥105 пг/мл существует риск развития ХСН.

В 2023 г. среди пациентов, имеющих ХСНсФВ при выписке (22 человека), ХБП стадии С3а и более и/или А2 и более установлена у 63,6% больных, с ХСН с промежуточной фракцией выброса левого желудочка - у 50,0%, с ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка - у 100,0%.

Проведено сравнение пациентов с ХБП стадии С3а и более и/или А2 и более с пациентами без ХБП за 2023 г. Результаты представлены в табл. 2. Исследуемые показатели оказались сопоставимыми.

Таким образом, распространенность ХБП в 2019 и 2023 гг. на момент выписки статистически значимо не различалась. В 2023 г. у 58,3% госпитализированных пациентов с СД2 верифицирована ХБП стадии С3а и более и/или А2 и более. Не выявлено различий по возрасту, полу, ИМТ, длительности СД2 и АГ в группах с ХБП и без нее. При выписке в 2023 г. у пациентов с ХБП С3а и более и/или А2 и более наличие ХСН отмечено в 60,0% случаев, при этом распространенность ХБП продвинутых стадий у пациентов с ХСН также составила 60,0%.

Обсуждение

Современные стандарты медицинской помощи при СД2 свидетельствуют о том, что сердечно-сосудистая и почечная протекция играет первостепенную роль в управлении кардиоренальными рисками [17]. В последние годы отмечен значительный рост частоты ХСН и ХБП, связанный в том числе с усовершенствованием диагностических концепций и выявлением патологии на ранних стадиях [1]. В соответствии с результатами исследования на базе ГБУЗ "ГКБ № 52 ДЗМ" более 80% госпитализированных пациентов с СД2 имеют ХСН и/или ХБП продвинутых стадий, а значит, высокий риск летального исхода.

Крупное исследование, опубликованное в European Heart Journal, показало, что СД2 - независимый предиктор сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов с ХСН независимо от фракции выброса левого желудочка, а относительный риск сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по поводу ХСН при СД2 оказался значительно выше у пациентов с ХСНсФВ по сравнению с пациентами с низкой фракцией выброса левого желудочка [14].

Ишемическую болезнь сердца и АГ считают основными причинами развития ХСН при СД2, однако прямое влияние гипергликемии на миокард имеет немаловажное значение [18]. В начале 1990-х гг. ученые смогли установить базисные аспекты формирования "диабетической кардиомиопатии". Так, у 40-50% пациентов с СД2, не имеющих в анамнезе сердечной патологии, определялись ранние функциональные нарушения левого желудочка, в первую очередь - диастолическая дисфункция [19]. Кроме этого, вне зависимости от наличия АГ и ожирения СД2 ассоциировался с развитием гипертрофии левого желудочка - увеличением массы и толщины его стенок [20, 21]. Вышеуказанные признаки впоследствии легли в основу диагностики ХСНсФВ. Следует отметить, что диастолическая дисфункция, обычно протекающая изолированно при СД2, может независимо сочетаться с систолической дисфункцией, проявляющейся снижением фракции выброса [22].

В настоящее время доказано, что для диабетической кардиомиопатии типичны усиление миокардиального фиброза и развитие патологического ремоделирования сердца с выраженной диастолической ригидностью и сохраненной сократительной способностью миокарда [15, 23]. В нашем исследовании интересным оказался факт отсутствия влияния длительности СД2 и АГ, ИМТ и уровня HbA1c на развитие ХСНсФВ. Возможно, это связано с малой выборкой, а вероятно, с иными факторами, поиск которых еще предстоит.

Диагностика ХСН остается сложной задачей для врачей любой специальности, о чем свидетельствует значительная распространенность нераспознанной ХСН у пациентов с СД2 (27,7%), особенно с ХСНсФВ (22,9%) [16]. С целью диагностической настороженности в отношении больных сахарным диабетом, а также своевременного начала терапии препаратами с доказанными эффектами в отношении снижения риска госпитализации по поводу ХСН и предупреждения прогрессирования дисфункции миокарда Ассоциациями сердечной недостаточности многих стран мира было предложено относить пациентов с СД2 к первой стадии ХСН (стадии A) [24]. В Российской Федерации классификация ABCD пока не принята, однако ведется активная работа по совершенствованию методик раннего выявления ХСН. Проведенное нами исследование продемонстрировало важность определения концентрации NT-proBNP для верификации диагноза ХСНсФВ. Однако следует учитывать нюансы интерпретации данного показателя у отдельных групп пациентов. К примеру, пациенты с ожирением имеют более низкие концентрации NT-proBNP, что требует использования у них более низкого порогового уровня (примерно на 50% ниже) [25].

По данным Федерального регистра сахарного диабета, ХСН - лидирующая причина смерти, в то время как ХБП - ведущее осложнение СД2 [26]. В отличие от диагностики ХСН, выявление ХБП обычно не представляет трудности в рутинной клинической практике. ХБП определяется снижением СКФ <60 мл/мин/1,73 м² и/или повышением уровня экскреции альбумина с мочой [≥3 мг/ммоль (≥30 мг/г)] в течение минимум 3 мес [27]. На сегодня диабетическая болезнь почек остается наиболее частой причиной терминальной хронической почечной недостаточности [28]. Есть данные, что даже легкая и умеренная ХБП (СКФ ≥30 мл/мин/1,73 м²) связана с повышенным риском госпитализации, сердечно-сосудистых событий и смертности, однако пациенты с ХБП, как правило, чаще умирают вследствие сердечно-сосудистых причин, а не в результате исхода в терминальную хроническую почечную недостаточность [29, 30]. По утверждению российских исследователей, использование препаратов с доказанным нефропротективным действием не снижает риск ХБП, но позволяет отсрочить ее развитие и прогрессирование у больных СД2 [26].

Согласно вышесказанному, истинное бремя пациентов с ХБП заключается в повышенном риске сердечно-сосудистых заболеваний [30, 31]. Необходимо подчеркнуть, что СКФ <60 мл/мин/1,73 м² сопряжена с увеличенным втрое риском развития ХСН [32], что соответствует результатам проведенного нами исследования: у пациентов с ХСН в 60% случаев присутствует ХБП продвинутых стадий, а у пациентов с продвинутыми стадиями ХБП в 60% случаев выявляется ХСН. Многие научно-исследовательские данные подтверждают, что при сахарном диабете ХСН и ХБП развиваются практически одновременно и с дебюта заболевания, т. е. у пациентов с СД2 и ХСН в большинстве случаев есть снижение почечной функции - и наоборот [9].

В настоящее время врач-эндокринолог располагает широким выбором сахароснижающих средств, в связи с чем на первый план выдвигается необходимость своевременного и рационального назначения тех классов антидиабетических препаратов, которые, помимо гипогликемического действия, обладают кардио- и нефропротективными свойствами, способны влиять на комбинированную первичную конечную точку 3P-MACE (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт) и прогноз ожидаемой продолжительности жизни, оказывают болезнь-модифицирующий эффект. На данный момент указанным характеристикам соответствуют два класса препаратов: иНГЛТ‑2 и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1-го типа (арГПП‑1) [2, 33].

Результаты ряда масштабных исследований (EMPA-REG OUTCOME, CANVAS Program, DECLARE-TIMI 58, VERTIS-CV, CREDENCE, DAPA-HF, EMPEROR-Reduced, EMPEROR-Preserved, DAPA-CK, CARDIA-MOS [34]) демонстрируют благоприятное воздействие иНГЛТ‑2 на каждой стадии кардиоренального континуума: как у пациентов с СД2 и множественными факторами риска, так и у пациентов с установленной кардиоваскулярной и/или ренальной патологией [35, 36]. По данным нашего исследования, в 2023 г. по сравнению с 2019 г. иНГЛТ‑2 назначены большинству пациентов (91,8%) с ХСН и/или ХБП. Использование иНГЛТ‑2 в 8,2% случаев в 2023 г. не представлялось возможным из-за ранее установленных или впервые выявленных побочных эффектов, что необходимо иметь в виду в реальной клинической практике. Несмотря на то обстоятельство, что частота назначения вышеуказанных классов препаратов за последние годы заметно выросла, реальная потребность пациентов в них намного выше. В частности, недавнее крупное многонациональное исследование DISCOVER показало, что использование иНГЛТ‑2 и арГПП‑1 в мире остается субоптимальным: за 3 года наблюдения частота назначения обоих классов увеличилась только на 5,3% и к концу исследования составила 16,1%: из них иНГЛТ‑2 - 12,8%, арГПП‑1 - 2,6%, иНГЛТ‑2 + арГПП‑1 - 0,7% [37].

Исследование на базе ГКБ № 52 не выявило различий распространенности ХСН в 2023 г. по сравнению с 2019 г., что, вероятно, связано с особенностями диагностики ХСН и ХБП в 2019 г., когда ЭхоКГ и определение уровня NT-proBNP проводили после консультации кардиолога, при наличии явной клинической картины ХСН. Данное обстоятельство обусловило низкую частоту проведения ЭхоКГ, определения NT-proBNP у госпитализированных пациентов с СД2 в 2019 г., что может проявляться неточностью верификации ХСН.

Раннее выявление кардиоренальной дисфункции при СД направлено на предотвращение развития необратимых изменений в миокарде и почках. Несмотря на обоснованный пессимизм в отношении прогноза у коморбидного пациента с СД2, ХСН и/или ХБП, результаты многочисленных исследований показывают, что своевременный старт терапии препаратами с доказанными кардио- и нефропротективными свойствами улучшает не только течение заболевания, но и долгосрочные клинические исходы, позволяя разомкнуть порочный круг кардиоренального континуума.

Выводы

1. Среди госпитализированных в 2023 г. пациентов с СД2 ХСН и/или ХБП продвинутых стадий, диагностированных согласно современным стандартам, имели 81,7% больных. Из 58,3% пациентов с ХСН большинство имели ХСНсФВ (62,9%). Каждый 2-й больной с ХСН страдает ХБП продвинутых стадий, и наоборот.

2. Распространенность ХСН и ХБП в 2019 и 2023 гг. оказалась сопоставимой, однако верификацию диагноза ХСН в 2019 г. в большинстве случаев осуществляли без проведения ЭхоКГ и определения содержания в крови NT-proBNP. За время госпитализации диагноз ХСН снят у 10,5% в 2019 г. и 25,9% в 2023 г. из числа пациентов, имеющих ХСН на момент поступления по данным медицинской документации.

3. Уровень NT-proBNP в крови служит наиболее значимым показателем для диагностики ХСНсФВ. Повышение уровня NT-proBNP ≥105 пг/мл прогнозирует высокий шанс развития ХСН.

4. Не выявлено различий по уровню HbA1c, ИМТ, длительности СД2 и АГ в группах с ХСНсФВ и без нее, с ХБП продвинутых стадий и без таковой.

5. Большему числу пациентов с ХСН и/или ХБП продвинутых стадий в 2023 г. были назначены иНГЛТ‑2 (10,9% в 2019 г. против 91,8% в 2023, p <0,001). Отсутствие назначения иНГЛТ‑2 у 8,2% пациентов в 2023 г. связано с установленными ранее или впервые выявленными побочными эффектами.

¹ CKD-EPI (Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration) - формула, предложенная рабочей группой по исследованию эпидемиологии хронической болезни почек.

Литература

1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К., Железнякова А.В., Исаков М.А., Сазонова Д.В. и др. Сахарный диабет в Российской Федерации: динамика эпидемиологических показателей по данным Федерального регистра сахарного диабета за период 2010-2022 гг. // Сахарный диабет. 2023. Т. 26, № 2. С. 104-123. DOI: https://doi.org/10.14341/DM13035

2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. (ред.). Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 11-й вып. // Сахарный диабет. 2023. № 26 (2S). С. 1-231. DOI: https://doi.org/10.14341/DM13042

3. Cavender M.A., Steg P.G., Smith S.C. Jr et al.; REACH Registry Investigators. Impact of diabetes mellitus on hospitalization for heart failure, cardiovascular events, and death: outcomes at 4 years from the Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) Registry // Circulation. 2015. Vol. 132, N 10. P. 923-931. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014796

4. Rorth R., Jhund P.S., Mogensen U.M. et al. Risk of incident heart failure in patients with diabetes and asymptomatic left ventricular systolic dysfunction // Diabetes Care. 2018. Vol. 41, N 6. P. 1285-1291. DOI: https://doi.org/10.2337/dc17-2583

5. Guglin M., Lynch K., Krischer J. Heart failure as a risk factor for diabetes mellitus // Cardiology. 2014. Vol. 129, N 2. P. 84-92. DOI: https://doi.org/10.1159/000363282

6. Benjamin E.J., Muntner P., Alonso A. et al.; American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics-2019 update: a report from the American Heart Association // Circulation. 2019. Vol. 139, N 10. P. e56-e528. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000659

7. Abbott R.D., Donahue R.P., Kannel W.B., Wilson P.W.F. The impact of diabetes on survival following myocardial infarction in men vs women: the Framingham Study // JAMA. 1988. Vol. 260, N 23. P. 3456-3460. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.1988.03410230074031

8. Thomas M.C., Cooper M.E., Zimmet P. Changing epidemiology of type 2 diabetes mellitus and associated chronic kidney disease // Nat. Rev. Nephrol. 2016. Vol. 12, N 2. P. 73-81. DOI: https://doi.org/10.1038/nrneph.2015.173

9. Birkeland K.I., Bodegard J., Eriksson J.W. et al. Heart failure and chronic kidney disease manifestation and mortality risk associations in type 2 diabetes: a large multinational cohort study // Diabetes Obes. Metab. 2020. Vol. 22, N 9. P. 1607-1618. DOI: https://doi.org/10.1111/dom.14074

10. Hillege H.L., Nitsch D., Pfeffer M.A. et al.; Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) Investigators. Renal function as a predictor of outcome in a broad spectrum of patients with heart failure // Circulation. 2006. Vol. 113, N 5. P. 671-678. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.105.580506

11. Резник Е.В., Никитин И.Г. Кардиоренальный синдром у больных с сердечной недостаточностью как этап кардиоренального континуума (часть I): определение, классификация, патогенез, диагностика, эпидемиология (обзор литературы) // Архивъ внутренней медицины. 2019. Т. 9, № 1. С. 5-22. DOI: https://doi.org/10.20514/2226-6704-2019-9-1-5-22

12. Pieske B., Tschöpe C., de Boer R.A. et al. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2019. Vol. 40, N 40. P. 3297-3317. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz641

13. Российское кардиологическое общество (РКО). Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020 // Российский кардиологический журнал. 2020. Т. 25, № 11. С. 311-374. DOI: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-4083

14. MacDonald M.R., Petrie M.C., Varyani F. et al.; CHARM Investigators. Impact of diabetes on outcomes in patients with low and preserved ejection fraction heart failure: an analysis of the Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) programme // Eur. Heart J. 2008. Vol. 29, N 11. P. 1377-1385. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehn153

15. Tan Y., Zhang Z., Zheng C. et al. Mechanisms of diabetic cardiomyopathy and potential therapeutic strategies: preclinical and clinical evidence // Nat. Rev. Cardiol. 2020. Vol. 17, N 9. P. 585-607. DOI: https://doi.org/10.1038/s41569-020-0339-2

16. Boonman-de Winter L.J.M., Rutten F.H., Cramer M.J.M. et al. High prevalence of previously unknown heart failure and left ventricular dysfunction in patients with type 2 diabetes // Diabetologia. 2012. Vol. 55. P. 2154-2162. DOI: https://doi.org/10.1007/s00125-012-2579-0

17. Escalada J. SGLT2 inhibitors and the cardiorenal continuum: a paradigm shift in the treatment of patients with T2D // Diabetes Ther. 2022. Vol. 13, suppl. 1. P. 1-3. DOI: https://doi.org/10.1007/s13300-022-01281-5

18. Seferović P.M., Petrie M.C., Filippatos G.S. et al. Type 2 diabetes mellitus and heart failure: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology // Eur. J. Heart Fail. 2018. Vol. 20, N 5. P. 853-872. DOI: https://doi.org/10.1002/ejhf.1170

19. Shehadeh A., Regan T.J. Cardiac consequences of diabetes mellitus // Clin. Cardiol. 1995. Vol. 18, N 6. P. 301-305. DOI: https://doi.org/10.1002/clc.4960180604

20. Devereux R.B., Roman M.J., Paranicas M. et al. Impact of diabetes on cardiac structure and function: the strong heart study // Circulation. 2000. Vol. 101, N 19. P. 2271-2276. DOI: https://doi.org/10.1161/01.cir.101.19.2271

21. Galderisi M., Anderson K.M., Wilson P.W., Levy D. Echocardiographic evidence for the existence of a distinct diabetic cardiomyopathy (the Framingham Heart Study) // Am.J. Cardiol. 1991. Vol. 68, N 1. P. 85-89. DOI: https://doi.org/10.1016/0002-9149(91)90716-x

22. Regan T.J., Lyons M.M., Ahmed S.S. et al. Evidence for cardiomyopathy in familial diabetes mellitus // J. Clin. Invest. 1977. Vol. 60, N 4. P. 884-899. DOI: https://doi.org/10.1172/JCI108843

23. Wang M., Li Y., Li S., Lv J. Endothelial dysfunction and diabetic cardiomyopathy // Front. Endocrinol. (Lausanne). 2022. Vol. 13. Article ID 851941. DOI: https://doi.org/10.3389/fendo.2022.851941

24. Bozkurt B., Coats A.J.S., Tsutsui H. et al. Universal definition and classification of heart failure: a report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure: Endorsed by the Canadian Heart Failure Society, Heart Failure Association of India, Cardiac Society of Australia and New Zealand, and Chinese Heart Failure Association // Eur. J. Heart Fail. 2021. Vol. 23, N 3. P. 352-380. DOI: https://doi.org/10.1002/ejhf.2115

25. Mueller C., McDonald K., de Boer R.A. et al. Heart Failure Association of the European Society of Cardiology practical guidance on the use of natriuretic peptide concentrations // Eur. J. Heart Fail. 2019. Vol. 21, N 6. P. 715-731. DOI: https://doi.org/10.1002/ejhf.1494

26. Шамхалова М.Ш., Викулова О.К., Железнякова А.В., Исаков М.А., Шестакова М.В., Дедов И.И. Эпидемиология хронической болезни почек в Российской Федерации по данным Федерального регистра взрослых пациентов с сахарным диабетом (2013-2016 гг.) // Сахарный диабет. 2018. Т. 21, № 3. С. 160-169. DOI: https://doi.org/10.14341/DM9687

27. Kellum J.A., Lameire N., Aspelin P. et al. Kidney disease: improving global outcomes (KDIGO) acute kidney injury work group. KDIGO 2022 clinical practice guideline for diabetes management in chronic kidney disease // Kidney Int. 2022. Vol. 102, suppl. 5S. P. S 1-S 127. DOI: https://doi.org/10.1016/j.kint.2022.06.008

28. Zou Y., Zhao L., Zhang J. et al. Development and internal validation of machine learning algorithms for end-stage renal disease risk prediction model of people with type 2 diabetes mellitus and diabetic kidney disease // Ren. Fail. 2022. Vol. 44, N 1. P. 562-570. DOI: https://doi.org/10.1080/0886022X.2022.2056053

29. Groves H.K., Lee H.T. Perioperative Management of Renal Failure and Renal Transplant, Perioperative Medicine. 2nd ed. Elsevier, 2022. P. 259-275. DOI: https://doi.org/10.1016/B 978-0-323-56724-4.00019-8

30. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium; Matsushita K., van der Velde M., Astor B.C. et al. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis // Lancet. 2010. Vol. 375, N 9731. P. 2073-2081. DOI: https://doi.org/10.1016/S-0140-6736(10)60674-5

31. Gansevoort R.T., Correa-Rotter R., Hemmelgarn B.R. et al. Chronic kidney disease and cardiovascular risk: epidemiology, mechanisms, and prevention // Lancet. 2013. Vol. 382, N 9889. P. 339-352. DOI: https://doi.org/10.1016/S-0140-6736(13)60595-4

32. Kottgen A., Russell S.D., Loehr L.R. et al. Reduced kidney function as a risk factor for incident heart failure: the atherosclerosis risk in communities (ARIC) study // J. Am. Soc. Nephrol. 2007. Vol. 18, N 4. P. 1307-1315. DOI: https://doi.org/10.1681/ASN.2006101159

33. ElSayed N.A., Aleppo G., Aroda V.R. et al.; on behalf of the American Diabetes Association. Introduction and methodology: standards of care in diabetes-2023 // Diabetes Care. 2023. Vol. 46, suppl. 1. P. S 1-S 4. DOI: https://doi.org/10.2337/dc23-Sint

34. Анциферов М.Б., Демидов Н.А., Балберова М.А., Лобанова О.В., Мудрикова И.Г., Гусенбекова Д.Г. Влияние ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа дапаглифлозина на показатели общей смертности больных сахарным диабетом 2-го типа (исследование CARDIA-MOS, Москва) // Сахарный диабет. 2022. Т. 25, № 5. C. 439-448. DOI: https://doi.org/10.14341/DM12929

35. Zelniker T.A., Wiviott S.D., Raz I. et al. SGLT2 inhibitors for primary and secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials // Lancet. 2019. Vol. 393, N 10 166. P. 31-39. DOI: https://doi.org/10.1016/S-0140-6736(18)32590-X

36. McMurray J.J.V., Solomon S.D., Inzucchi S.E. et al.; DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction // N. Engl. J. Med. 2019. Vol. 381, N 21. P. 1995-2008. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1911303

37. Arnold S.V., Tang F., Cooper A. et al. Global use of SGLT2 inhibitors and GLP-1 receptor agonists in type 2 diabetes. Results from DISCOVER // BMC Endocr. Disord. 2022. Vol. 22, N 1. P. 111. DOI: https://doi.org/10.1186/s12902-022-01026-2

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)