Факторы риска и частота фатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов с сахарным диабетом 2 типа экстремального и очень высокого риска

• Рымар Оксана Дмитриевна
• Щербакова Лилия Валерьевна
• Мустафина Светлана Владимировна
• Симонова Галина Ильинична
• Авдеева Екатерина Михайловна
• Долинская Юлия Александровна
• Малютина Софья Константиновна

Резюме

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) - ведущая причина заболеваемости и смертности у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД2). Только персонифицированный комплексный подход к воздействию на факторы риска (ФР) и лечению может улучшить прогноз и снизить смертность у больных СД2.

Цель исследования - изучить частоту фатальных сердечно-сосудистых (СС) событий и провести анализ ФР у больных СД2 по данным когортного наблюдения.

Материал и методы. Проведено проспективное наблюдение с участием жителей Новосибирска, которым был установлен диагноз СД2: 384 человека, средний возраст 61,3±6,3 года. Базовое обследование проведено в рамках проекта HAPIEЕ в 2003-2005 гг. В группу с имеющимися в анамнезе основными ССЗ включены 70 человек, группу без ССЗ в анамнезе составили 314 человек. Определены показатели антропометрии, артериального давления (АД) - систолическое (САД), диастолическое (ДАД); некоторые биохимические параметры, социально-демографические данные. В рамках проспективного наблюдения у пациентов с СД2 выполнен анализ частоты фатальных СС событий, произошедших после базового обследования и до декабря 2013 г. СС смерть была установлена в соответствии с кодами Международной классификации болезней 10-го пересмотра.

Результаты и обсуждение. В обеих группах изучаемые показатели - окружность талии, индекс массы тела, САД, ДАД, содержание липидов крови, глюкозы в плазме крови натощак (ГПН) были сопоставимы и в среднем выше целевых значений для этой категории пациентов. Кроме того, выявлена высокая сравнимая частота ФР ССЗ в изучаемых группах. Всего за 10 лет наблюдения произошли фатальные СС события у 25,7% больных СД2, имевших ССЗ исходно, и у 15,9% пациентов без исходных ССЗ.

Заключение. Среди больных СД2, имеющих в анамнезе ССЗ, за 10-летний период наблюдения произошло в 1,6 раза больше фатальных СС событий, чем среди пациентов без исходных ССЗ. Полученные данные подтверждают важность первичной профилактики ССЗ заболеваний у пациентов с СД2.

Ключевые слова:сахарный диабет 2-го типа; сердечно-сосудистый риск; сердечно-сосудистая смерть

Примерно 537 млн взрослых людей в возрасте 20-79 лет в мире живут с сахарным диабетом 2-го типа (СД2). Распространенность СД2 в последние годы продолжает расти. По прогнозам, к 2030 г. во всем мире будет насчитываться 643 млн человек, а к 2045 г. - уже 783 млн [1]. По данным популяционного скрининга 2003-2005 гг., получены высокие показатели распространенности СД2 среди жителей Новосибирска 45-69 лет, без значимых гендерных различий [2]. СД2 представляет значительный риск для здоровья людей, с двукратным увеличением смертности по сравнению людьми без СД. Связь между СД2 и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) хорошо известна. ССЗ - ведущая причина заболеваемости и смертности больных СД2, и более чем у 30% пациентов с СД2 диагностируют ССЗ [3]. Наиболее частыми проявлениями ССЗ у больных СД2 бывают поражение периферических артерий, мозговой инсульт, стабильная стенокардия, сердечная недостаточность (СН) и нефатальный инфаркт миокарда (ИМ) [4]. Согласно результатам 15-летнего периода наблюдения за пациентами с СД2, прогноз дожития благоприятнее у женщин, чем у мужчин, фатальные исходы от болезней системы кровообращения чаще происходят у мужчин, чем у женщин с СД2 (соответственно 37,7 и 25,2%, p=0,005) [5]. Снижение сердечно-сосудистого (СС) риска бывает ключевой частью лечения СД2 [6].

Цель исследования - изучить частоту фатальных СС событий и провести анализ факторов риска (ФР) у пациентов среднего и пожилого возраста с СД2 по данным 10-летнего проспективного наблюдения.

Материал и методы

На базовом обследовании жителей Новосибирска, проведенном в рамках проекта HAPIEЕ "Детерминанты сердечно-сосудистых заболеваний в Восточной Европе: мультицентровое когортное исследование" в 2003-2005 гг. [7], сформирована группа пациентов с историей СД2. Диагноз СД2 был выставлен на основании анамнеза, если респонденты отвечали "да" на вопрос "Говорил ли вам когда-нибудь доктор, что у вас сахарный диабет?". В группу с СД2 вошли 384 человека: 142 мужчины, 242 женщины, средний возраст 61,3±6,3 года. Длительность заболевания регистрировали с учетом года постановки диагноза в регистре СД2. В подгруппу с имеющимися исходно в анамнезе основными ССЗ включены 70 человек, которые ответили "да" на вопросы: "Диагностирован ли и госпитализирован по поводу сердечного приступа/острого ИМ" или "Диагностирован ли и госпитализирован по поводу мозгового инсульта/транзиторной ишемической атаки". Группу без ССЗ в анамнезе составили 314 человек.

В рамках базового скрининга были собраны социально-демографические данные (семейное положение, образование, курение, количество часов физической нагрузки в неделю), антропометрические параметры [рост, масса тела, окружность талии (ОТ) и бедер], данные измерения артериального давления (АД), определены некоторые биохимические показатели [общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности, глюкоза плазмы крови натощак (ГПН)]. Забор крови осуществляли из локтевой вены натощак после 12-часового перерыва в приеме пищи.

В рамках проспективного наблюдения за больными СД2 выполнен анализ частоты фатальных СС событий, произошедших после базового обследования и до декабря 2013 г. СС смерть была установлена в соответствии с кодами Международной классификации болезней 10-го пересмотра.

Базовое исследование и проспективное наблюдение были одобрены локальным этическим комитетом НИИТПМ - филиала ИЦиГ СО РАН (протокол № 1 от 14.03.2002; протокол № 26 от 26.12.2014).

Статистическая обработка данных проведена с помощью программы SPSS v. 13.0. Описание данных представлено в виде относительных и абсолютных частот, а также в виде M±SD, где М - среднее арифметическое значение, SD - стандартное отклонение; Me (25%; 75%), где Ме - медиана выборки, 25%; 75% - интерквартильный размах. Использовали стандартные критерии оценки статистических гипотез: t-критерий Стьюдента для нормально распределенных показателей, критерий Манна-Уитни для ненормально распределенных характеристик, критерий χ² Пирсона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

Результаты

На базовом обследовании были 70 человек с СД2 и указанными в анамнезе основными ССЗ (ИМ/острый коронарный синдром, мозговой инсульт/транзиторная ишемическая атака), что составило 18,2% всех обследованных пациентов с СД2. Группу без ССЗ в анамнезе составили 314 человек - 81,8%. Больные СД2 и с исходным ССЗ были старше, среди них было большее количество мужчин. Мужчины в 2 раза чаще (26,1%) указывали на СС события в анамнезе, чем женщины (13,6%).

Проведен анализ "традиционных" ФР ССЗ на базовом скрининге у больных СД2, у которых были исходные ССЗ, в сравнении с пациентами, у которых не было ССЗ (табл. 1). Обследованные обеих групп имели сопоставимые клинико-лабораторные показатели. Обращает на себя внимание, что в обеих группах изучаемые показатели [ОТ, индекс массы тела (ИМТ), систолическое АД (САД), диастолическое (ДАД), содержание липидов крови, ГПН] в среднем были выше целевых значений для этой категории пациентов.

Кроме того, выявлена высокая сравнимая частота ФР ССЗ у пациентов 45-69 лет с СД2, у которых было или не было исходных ССЗ (табл. 2).

Обращает на себя внимание разница в проводимой сахароснижающей терапии. Пациенты, имеющие в анамнезе ССЗ, чаще получали лечение "диета + пероральные сахароснижающие препараты + инсулин", чем больные, которые не имели в анамнезе СС событий (табл. 3).

За 10 лет наблюдений смерть от болезней системы крово­обращения произошла у 18 (25,7%) пациентов с СД2, у которых были ССЗ до скринингового обследования, у 50 (15,9%) - среди пациентов, у которых не было исходных ССЗ (p=0,053). Всего фатальных СС событий было в 1,6 раза больше в первой группе по сравнению со второй. Основными причинами смерти у 68 человек, умерших за 10-летний период наблюдения от болезней системы кровообращения (коды по МКБ‑10 I0-I99) были: хроническая ишемическая болезнь сердца (ИБС; код по МКБ‑10 I25) - у 25 (36,8%), ИМ (коды по МКБ‑10 I21-I23) - у 9 (13,2%), цереброваскулярные заболевания (коды по МКБ‑10 I60, I61, I64-I69) - у 17 (25,0%), инфаркт мозга (код по МКБ‑10 I63) - у 11 (16,2%) человек.

Среди больных СД2, у которых были ССЗ до скринингового обследования, за 10 лет наблюдения фатальные СС события произошли у 18 (25,7%) человек. Основные причины смерти: хроническая ИБС - у 6 (33,3%), ИМ - у 2 (11,1%), цереброваскулярные заболевания - у 5 (27,8%), инфаркт мозга - у 4 (22,2%) человек.

Среди пациентов с СД2, у которых не было исходных ССЗ, за 10 лет наблюдения фатальные СС события произошли у 50 (15,9%) человек. Основные причины смерти: хроническая ИБС - у 19 (38,0%), ИМ - у 7 (14,0%), цереброваскулярные заболевания - у 12 (24,0%), инфаркт мозга - у 7 (14,0%) человек.

Обсуждение

На базовом скрининге пациенты с СД2, без ССЗ были моложе по сравнению с имеющими ССЗ - средний возраст 60,8±6,4 и 63,5±5,3 года соответственно (р=0,001). Данные о том, что возраст является одним из наиболее важных ФР СС событий, не вызывает сомнений и согласуется с результатами предыдущих исследований [8, 9]. В нашей работе на базовом скрининге у пациентов 45-69 лет с СД2, у которых не было ССЗ, по сравнению с имеющими ССЗ не обнаружено разницы в исходных клинико-лабораторных показателях. В обеих подгруппах определены более высокие исходные антропометрические показатели, такие как ИМТ, ОТ, более 50% участников исследования имели ИМТ ≥30 кг/м². На этом фоне более чем у 90% определялись высокие показатели общего холестерина и холестерина ЛПНП, более чем у 80% ГПН ≥7 ммоль/л, более чем у 85% АД ≥130/80 мм рт.ст.

"Традиционные" ФР оказывают серьезное влияние на развитие ССЗ, прогрессирование атеросклероза и смертность от них при СД2. Каждый из факторов, как правило, усиливает действие другого, а если у больного несколько ФР, то сочетание их с СД оказывается для него смертельно опасным. Из этого можно сделать выводы, что только персонифицированный, комплексный подход в лечении и воздействии на ФР может улучшить прогноз и снизить смертность у пациентов с СД2.

Всего за 10-летний период среди больных СД2 в сочетании с исходными ССЗ произошло в 1,6 раза больше фатальных СС событий, чем среди пациентов, у которых не было ССЗ до скринингового обследования: 25,7 и 15,9% соответственно. Полученные нами результаты согласуются с данными литературных источников. По данным регистра REACH (The REduction of Atherothrombosis for Continued Health Registry) [10], худший прогноз отмечен в популяциях пациентов с СД и перенесенным ИМ или мозговым инсультом в анамнезе. В обеих группах хроническая ИБС и цереброваскулярные заболевания - основные, сравнимые причины смерти от болезней системы кровообращения.

При всем многообразии препаратов для лечения СД основная роль в контроле заболевания и поддержания качества жизни отводится модификации образа жизни. В Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом представлены такие рекомендации, как отказ от курения, снижение избыточной массы тела при помощи диеты, ежедневная физическая нагрузка, постоянный контроль АД и достижение целевых показателей [11]. Больным СД2 с ССЗ (ИБС, ИМ в анамнезе, шунтированием/стентированием коронарных артерий, стенокардией), острыми нарушениями мозгового кровообращения, заболеваниями артерий нижних конечностей (с симптоматикой) рекомендовано использование в составе сахароснижающей терапии ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ‑2) или антагонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида‑1 (арГПП‑1), обладающих доказанными СС преимуществами. Больным СД2 с хронической СН или высоким риском ее развития рекомендуют использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ‑2. У пациентов с множественными СС ФР преимущество имеет назначение иНГЛТ‑2 или арГПП‑1.

Широко известно, что при СД2 отсутствие достижения целевых показателей липидного обмена приводит к ускорению развития атеросклероза [12]. Постоянное применение статинов может снизить СС смертность у пациентов с СД2 [13]. Согласно данным метаанализа, проведенного Wang и соавт., в который было включено 16 рандомизированных контролируемых исследований (всего 24 444 пациента с СД2), интенсивное лечение для снижения АД по сравнению с менее интенсивным привело к значительному снижению риска основных СС событий [относительный риск (ОР) 0,82; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,73-0,92)], ИМ (ОР 0,86; 95% ДИ 0,77-0,96), мозгового инсульта (ОР 0,72; 95% ДИ 0,60-0,88), смерти от ССЗ (ОР 0,73; 95% ДИ 0,58-0,92) [14]. В то же время, по данным недавнего анализа контроля кардиометаболических заболеваний в новосибирской популяции, показано недостаточное применение как сахароснижающей [15], так и липидоснижающей терапии у больных СД2 [16].

Заключение

Среди больных СД2 в сочетании с исходными ССЗ частота фатальных СС-событий за 10-летний период наблюдения была в 1,6 раза выше, чем среди пациентов с СД2, у которых не было ССЗ до скринингового обследования. Полученные данные подтверждают важность первичной профилактики ССЗ у больных СД2.

ЛИТЕРАТУРА

1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 10th ed. Brussels, Belgium, 2021. URL: https://www.diabetesatlas.org

2. Мустафина С.В., Рымар О.Д., Малютина С.К., Денисова Д.В., Щербакова Л.В., Воевода М.И. Распространенность сахарного диабета у взрослого населения Новосибирска // Сахарный диабет. 2017. Т. 20, № 5. С. 329-334. DOI: https://doi.org/10.14341/DM8744

3. Rawshani A., Rawshani A., Franzén S., Sattar N., Eliasson B., Svensson A.M. et al. Risk factors, mortality, and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2018. Vol. 379, N 7. P. 633-644. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1800256

4. Rawshani A., Franzen S., Eliasson B. et al. Mortality and cardiovascular disease in type 1 and type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2017. Vol. 376, N 15. P. 1407-1418. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1608664

5. Рымар О.Д., Щербакова Л.В., Щетинина А.О., Мустафина С.В., Симонова Г.И., Бахарева Ю.С. и др. Сахарный диабет 2 типа: конвенционные, социальные и некоторые генетические предикторы риска сердечно-сосудистой смерти // Атеросклероз. 2021. Т. 17, № 2. С. 39-50. DOI: https://doi.org/10.52727/2078-256X-2021-17-2-39-50

6. Davies M.J., Drexel H., Jornayvaz F.R., Pataky Z., Seferović P.M., Wanner C. Cardiovascular outcomes trials: a paradigm shift in the current management of type 2 diabetes // Cardiovasc. Diabetol. 2022. Vol. 21, N 1. P. 144. DOI: https://doi.org/10.1186/s12933-022-01575-9

7. Peasey A., Bobak M., Kubinova R. et al. Determinants of cardiovascular disease and other non-communicable diseases in Central and Eastern Europe: rationale and design of the HAPIEE study // BMC Public Health. 2006. Vol. 18, N 6. P. 255-265. DOI: https://doi.org/10.1186/1471-2458-6-255

8. Stevens R.J., Kothari V., Adler A.I. et al. The UKPDS Risk Engine: a model for the risk of coronary heart disease in type II diabetes (UKPDS 56) // Clin. Sci. (Lond.). 2002. Vol. 102, N 6. P. 679.

9. D’Agostino R.B., Sr Vasan R.S., Pencina M.J. et al. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study // Circulation. 2008. Vol. 117, N 6. P. 743-753. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.107.699579

10. Cavender M.A., Steg P.G., Smith S.C. Jr et al. Impact of diabetes mellitus on hospitalization for heart failure, cardiovascular events, and death: outcomes at 4 years from the Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) Registry // Circulation. 2015. Vol. 132, N 10. P. 923-931. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014796

11. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й вып. Москва, 2023. DOI: https://doi.org/10.14341/DM13042

12. Корниенко Е.А., Ойноткинова О.Ш., Баранов А.П. и др. Современные взгляды на этиопатогенез инфаркта миокарда при сахарном диабете 2 типа и методы лечения (обзор литературы) // Вестник новых медицинских технологий. 2015. № 2. Публикация 3-8. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2015-2/5198.pdf DOI: https://doi.org/10.12737/11912

13. Yu J.M., Chen W.M., Shia B.C., Wu S.Y. Long-term outcomes of statin dose, class, and use intensity on primary prevention of cardiovascular mortality: a national T2DM cohort study // Eur. J. Clin. Pharmacol. 2023. Vol. 79, N 5. P. 687-700. DOI: https://doi.org/10.1007/s00228-023-03488-2

14. Wang J., Chen Y., Xu W. et al. Effects of intensive blood pressure lowering on mortality and cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetic patients: a meta-analysis // PLoS One. 2019. Vol. 14, N 4. Article ID e0215362.

15. Malyutina S., Mazurenko E., Mazdorova E., Shapkina M., Avdeeva E., Mustafina S. et al. The profile of glucose lowering therapy in persons with type 2 diabetes mellitus in an aging Russian population // J. Pers. Med. 2022. Vol. 12, N 10. P. E 1689. DOI: https://doi.org/10.3390/jpm12010122

16. Малютина С.К., Маздорова Е.В., Шапкина М.Ю., Авдеева Е.М., Симонова Г.И., Губачек Я.А. и др. Частота применения и профиль липидснижающей терапии у лиц с дислипидемиями и кардиометаболическими заболеваниями в городской российской популяции старше 55 лет // Кардиология. 2021. Т. 61, № 12. С. 49-58. DOI: https://doi.org/10.18087/cardio.2021.12.n1558

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)