Алекситимия и тревожно-депрессивные расстройства у пациентов с медикаментозно компенсированным и впервые выявленным манифестным гипотиреозом

• Друк Инна Викторовна
• Уразова Фарида Кайратовна
• Насекина Ольга Викторовна
• Агишева Ксения Александровна

Резюме

Цель - проанализировать распространенность алекситимии и тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с медикаментозно компенсированным и впервые выявленным манифестным гипотиреозом.

Материал и методы. Открытое сравнительное исследование с включением 111 пациентов с гипотиреозом, которые были разделены на 2 группы: пациенты с впервые выявленным манифестным гипотиреозом (1-я группа; n=12) и пациенты с медикаментозно компенсированным гипотиреозом (2-я группа; n=99). Группы были сопоставимы по полу, возрасту, индексу массы тела, этиологии гипотиреоза, сопутствующим заболеваниям. Алекситимия выявлялась с использованием Торонтской шкалы алекситимии (ТША), уровень тревоги и депрессии - с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии (англ. Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS). Анализ клинического статуса проводили в общей группе пациентов (n=111), в 1-й и 2-й группах.

Результаты. В общей группе пациентов алекситимический профиль личности был выявлен у 49 (44,14%) пациентов, тревога и/или депрессия определялись у 64 (57,66%) пациентов. Для пациентов с алекситимией в общей группе было характерно большее количество жалоб в сравнении с пациентами без алекситимии - 10 (8; 12) и 7 (4; 11; p=0,002) соответственно. Также большее количество жалоб в общей группе было характерно для пациентов с симптомами тревоги и депрессии (n=66) в сравнении с пациентами без соответствующих симптомов - 9 (7,25; 12) и 5 (3; 10; p=0,001) соответственно. Отмечалась прямая умеренной силы корреляционная связь между баллами ТША и HADS (p<0,05). Анализ данных 1-й и 2-й групп показал, что пациенты 1-й группы предъявляли большее количество жалоб: 12 (9; 14) и 8 (5; 11) соответственно в 1-й и 2-й группах (p<0,05). Алекситимический тип личности встречался одинаково часто в обеих группах (66,66% - в 1-й группе, 41,41% - во 2-й группе; p>0,05). В обеих группах пациенты с алекситимией предъявляли значимо большее количество жалоб (p<0,05). Более половины пациентов 1-й и 2-й групп имели проявления тревоги и/или депрессии по HADS, различий между группами не выявлено (p>0,05). В обеих группах выявлены положительные корреляционные связи между количеством жалоб и баллом по шкале тревоги (p<0,05), между количеством жалоб и баллом ТША (p<0,05).

Заключение. Психологический статус пациентов характеризуется высокой распространенностью алекситимии, тревоги и/или депрессии без различий между 1-й и 2-й группами. Пациенты 2-й группы, несмотря на компенсацию гипотиреоза и отсутствие в большинстве случаев сопутствующей патологии, продолжают предъявлять те или иные жалобы. Пациенты с алекситимией и высоким показателем по шкале тревоги с некомпенсированным (1-я группа) и компенсированным гипотиреозом (2-я группа) предъявляют достоверно большее количество жалоб. Таким образом, субъективный статус пациентов указанных групп характеризуется множеством неспецифических жалоб и формируется у части пациентов под влиянием особенностей психологического статуса (алекситимия, высокий уровень тревоги). Исследования в группе пациентов с гипотиреозом, сохраняющих те или иные жалобы на фоне достижения целевого диапазона уровня тиреотропного гормона, следует продолжать, предполагая неоднородность причин такой клинической ситуации. Выявление особенностей психологического статуса пациентов и их коррекция могут иметь клиническое значение для повышения качества жизни и удовлетворенности от лечения пациентов с гипотиреозом.

Ключевые слова:гипотиреоз; алекситимия; тревога; депрессия

Первичный гипотиреоз - наиболее распространенный вариант нарушения функции щитовидной железы. По некоторым данным, в общей популяции распространенность первичного гипотиреоза составляет 4,6% (0,3% - явный, 4,3% - субклинический). В среднем частота новых случаев гипотиреоза составляет у женщин 3,5 случая на 1000 человек в год, а гипотиреоза в результате радикального лечения тиреотоксикоза - 0,6 случая на 1000 человек в год [1]. Всем пациентам с установленным манифестным гипотиреозом рекомендуется заместительная терапия левотироксином натрия. Целью заместительной гормональной терапии первичного гипотиреоза считают достижение эутиреоза - состояния, характеризующегося нормальным уровнем тирео­тропного гормона (ТТГ) при отсутствии симптомов и клинических признаков, связанных с гипотиреозом. Отмечено, что часть пациентов, несмотря на лабораторную компенсацию гипотиреоза, продолжают предъявлять жалобы, что приводит к неудовлетворенности результатами лечения. Существуют данные, что в таких случаях частота жалоб положительно коррелирует с уровнем тревоги, депрессии и ассоциируется с алекситимическим типом личности [2-4].

Феномен алекситимии представляет собой когнитивно-аффективное расстройство, основные характеристики которого - сложности в определении и вербализации эмоций, трудности в дифференцировке чувств и ощущений, бедность фантазии, концентрация внимания преимущественно на внешних событиях, нежели на собственных переживаниях [5]. У данной группы пациентов отмечается нарушение структурирования полученного опыта при проживании различных жизненных ситуаций и предполагается, что это стало одной из ведущих причин развития разных типов зависимости и психосоматических заболеваний [6]. Как известно, алекситимия встречается при ряде эндогенных, соматогенных, психогенных психических расстройств, таких как депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройства аутистического спектра и др. [7]. По результатам исследования [3] выявлено, что алекситимия встречается у пациентов с гипотиреозом, оказывая влияние на его клинические проявления, утяжеляя течение депрессивных расстройств при их наличии, что диктует необходимость медикаментозной компенсации гипотиреоза и коррекции алекситимии одновременно.

Цель данного исследования - провести сравнительную оценку распространенности алекситимических черт личности и тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с медикаментозно компенсированным и впервые выявленным манифестным гипотиреозом.

Материал и методы

Исследование проводили на базе БУЗОО "Городская поликлиника № 4" и БУЗОО ГКБ № 1 им. А.Н. Кабанова "Городская поликлиника № 1" г. Омска.

Критерии включения: возраст пациентов 20-60 лет, впервые выявленный манифестный гипотиреоз (1-я группа); гипотиреоз, медикаментозно компенсированный в течение минимум 1 года (2-я группа).

Критерии исключения: тяжелые нарушения функции печени и почек, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, прием антидепрессантов, анксиолитиков и нейролептиков, супрессивная терапия L-тироксином. В соответствии с указанными критериями в исследование были включены 111 пациентов (мужчин 10%) в возрасте 50 лет (37; 53). Методом последовательного включения в 1-ю группу определили 12 пациентов с впервые выявленным манифестным гипотиреозом, во 2-ю группу - 99 пациентов с медикаментозно компенсированным гипотиреозом.

1-я и 2-я группы были сопоставимы по полу (количество мужчин соответственно 16,67 и 9,09%; χ²=0,101; p=0,751), возрасту [45 лет (34; 50) и 44 года (36; 52) соответственно; U=589,50; p=0,969], индексу массы тела [23 кг/м² (23; 25) и 25 кг/м² (22; 27) соответственно; U=499,00; p=0,369], этиологии гипотиреоза. Группы были сопоставимы по этиологии гипотиреоза: аутоиммунный тиреоидит стал основной причиной гипотиреоза в обеих группах (11/12 и 89/99 в 1-й и 2-й группах соответственно; р=0,751), послеоперационный гипотиреоз зарегистрирован у 1 пациента 1-й группы и 10 пациентов 2-й группы. Всем участникам исследования проведено комплексное клинико-лабораторное исследование, оценка психологического статуса. Уровень ТТГ расценивался как нормальный при совпадении с диапазоном 0,4-4,0 мМЕ/мл, диапазон нормальных значений свободного тироксина составлял 10,5-19,5 пмоль/л. В рамках исследования использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии (англ. Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) и Торонтскую шкалу алекситимии (ТША). Показатель HADS 0-7 баллов расценивался как норма, 8-10 баллов - как субклинически выраженная тревога/депрессия, 11 баллов и выше - как выраженная тревога/депрессия. Алекситимический профиль личности устанавливался при наличии 74 баллов и выше по ТША. Статистический анализ проводили с использованием пакетов программы Statistica 12. При распределении, отличном от нормального, количественные признаки описывалась с указанием медианы (Me), нижнего (LQ) и верхнего квартелей (UQ). При сравнении двух независимых выборок по количественному признаку использовали критерий Манна-Уитни, критерий χ² с поправкой Йейтса. Корреляционный анализ проводился с применением коэффициента Спирмена. Во всех случаях критический уровень значения p принимался <0,05.

Результаты

Основным поводом к назначению заместительной терапии в общей группе был гипотиреоз вследствие аутоиммунного тиреоидита (n=100; 90,09%), реже - гипотиреоз после операции по поводу диффузно-узлового или многоузлового токсического зоба (n=11; 9,01%). При изучении анамнеза пациентов сопутствующая патология была зарегистрирована у трети пациентов общей группы (n=34; 30,63%). При оценке субъективного статуса отмечено, что все пациенты (n=111) предъявляли те или иные жалобы, т. е. не чувствовали себя здоровыми. Оценка психологического статуса в общей группе пациентов с гипотиреозом продемонстрировала достаточно высокую распространенность алекситимии, тревоги и депрессии; алекситимический профиль личности был выявлен по ТША у 49 (44,14%) пациентов, тревога и/или депрессия по HADS определялись у 64 (57,66%). Пациенты с алекситимией предъявляли больше жалоб, чем пациенты без алекситимии, - 10 (8; 12) и 7 (4; 11) соответственно (U=990,50; p=0,002). Также большее количество жалоб было характерно для пациентов с симптомами тревоги и/или депрессии в сравнении с пациентами без симптомов тревоги и/или депрессии, - 9 (7,25; 12) и 5 (3; 10) соответственно (U=945,00; p=0,001). Отмечалась прямая умеренной силы корреляция между баллами ТША и HADS (r=0,42; p<0,05).

Далее был проведен анализ клинических характеристик пациентов 1-й и 2-й групп. В 1-й группе уровень ТТГ составил 12,85 мМЕ/мл (8,68; 18,30), уровень свободного тироксина - 9,00 мМЕ/мл (8,45; 9,43). Во 2-й группе уровень ТТГ составил 2,70 мМЕ/мл (2,15; 3,35), что отражало удовлетворительный уровень компенсации гипотиреоза. Пациенты 2-й группы получали L-тироксин в суточной дозе 75 мкг/сут (75; 100), что составляло 1,2 (1,0; 1,4) мкг/кг. Частота регистрации сопутствующих заболеваний не различалась между группами (χ² c поправкой Йейтса 0,30; р=0,585): во 2-й группе - в 29,29% (n=29) случаев, в 1-й группе - в 41,67% (n=5) случаев. Присутствовали следующие заболевания: в 1-й группе артериальная гипертензия (3/25%), сахарный диабет 2-го типа (1/8,33%), хронический бронхит (1/8,33%), хронический гастрит (1/8,33%); во 2-й группе артериальная гипертензия (8/8,08%), сахарный диабет 2-го типа (4/4,04%), хронический бронхит (3/3,03%), хронический гастрит (7/7,07%), бронхиальная астма (2/2,02%), дислипидемия (7/7,07%), ожирение (8/8,08%), анемия (2/2,02%). При сравнении обеих групп статистически значимые различия выявлены не были (p>0,05).

Пациенты с впервые выявленным гипотиреозом предъявляли значимо большее количество жалоб: 1-я группа - 12 (9; 14), 2-я группа - 8 (5; 11) (U=351,50; p=0,02), спектр жалоб не различался между группами (см. таблицу). При этом во 2-й группе примерно 7 из 10 пациентов (70,70%) предъявляли жалобы и, не имея в анамнезе других заболеваний, связывали их с проявлениями гипотиреоза.

По результатам оценки шкалы HADS, больше половины пациентов в обеих группах имели симптомы тревоги и/или депрессии: 66,67% (8/12) в 1-й группе и 56,57% (56/99) во 2-й группе (χ²=0,129; p=0,720). Одновременно симптомы тревоги и депрессии имели 33,33% (n=4/12) в 1-й группе и 21,21% (21/99) во 2-й группе (χ²=0,340; p=0,560). В обеих группах изолированная тревога регистрировалась реже: субклиническая тревога - в 16,66 (2/12) и 10,10% (10/99) случаев; клиническая тревога - 8,33 (1/12) и 3,03% (3/99) соответственно в 1-й и 2-й группах (см. рисунок). В обеих группах изолированная депрессия регистрировалась редко: субклиническая депрессия - в 16,66 (2/12) и 11,11% (11/99) случаев; клинически выраженная депрессия - в 8,33 (1/12) и 11,11% (11/99) соответственно в 1-й и 2-й группах. Различий между группами в частоте регистрации изолированной тревоги и депрессии не выявлено (р>0,05). Статистически значимых различий между группами по шкале HADS не было найдено (по шкале тревоги U=446,00; p=0,161; по шкале депрессии U=547,00; p=0,658).

Выявлена положительная корреляционная связь умеренной силы между количеством жалоб и наличием изолированной тревоги в обеих группах (в 1-й группе r=0,67; p<0,05; во 2-й группе r=0,54; p<0,05). Частота алекситимии между группами не различалась (χ²=1,839; p=0,176): в 1-й группе составила 66,66% (8/12), во 2-й группе - 41,41% (41/99). Балл ТША между группами не различался (U=347,50; р=0,06): в 1-й группе составил 74 (70; 81); во 2-й группе - 67 (47; 79). В 1-й группе пациенты с алекситимией предъявляли значимо большее количество жалоб, чем пациенты без алекситимии: 12 (8; 14) и 7 (5; 9) соответственно (U=100,50; р=0,026). Во 2-й группе пациенты с алекситимией также предъявляли значимо большее количества жалоб - 9 (8; 11), чем пациенты без алекситимии [6,5 (4; 11) (U=852,50; p=0,017)]. В 1-й группе выявлена положительная умеренной силы корреляция между баллом ТША и количеством предъявляемых жалоб (r=0,64; p<0,05), во 2-й группе выявлена положительная слабая корреляционная связь (r=0,20; p<0,05).

Обсуждение

Гипотиреоз - распространенное клиническое состояние дефицита гормонов щитовидной железы, которое, если его не лечить, может привести к серьезным неблагоприятным последствиям для функционирования многих систем органов, причем сердечно-сосудистая система считается наиболее тщательно изученной мишенью. Манифестный первичный гипотиреоз определяется как повышенная концентрация ТТГ в сочетании со снижением уровня свободного тироксина ниже референсного диапазона. Первичный гипотиреоз - одна из наиболее распространенных эндокринных патологий, наиболее часто возникает вследствие аутоиммунного тиреоидита [8, 9]. Отражая реальную клиническую практику, основную долю пациентов в нашем наблюдении составили пациенты с аутоиммунным тиреоидитом.

При выявлении манифестного гипотиреоза рекомендуется заместительная гормональная терапия с целью нормализации ТТГ, тиреоидных гормонов в крови и устранения симптомов [10]. Неспецифичность симптомов и признаков гипотиреоза [8, 11] затрудняет не только раннюю диагностику заболевания, но и оценку эффективности терапии. Адекватная заместительная терапия на основе левотироксина натрия (LT4) при прочих равных условиях заключается в нормализации уровня ТТГ [8, 10, 12]. При достижении эутиреоза у абсолютного большинства пациентов наблюдается улучшение самочувствия и повышение качества жизни. Однако, несмотря на достижение целевого уровня ТТГ в сыворотке крови, у 5-10% пациентов, получавших LТ4, отмечаются различные стойкие жалобы, важнейшая из которых - утомляемость [11, 13]. Памятуя о неспецифичности симптомов гипотиреоза, во всех подобных случаях необходимо прежде всего исключать наличие других причин для жалоб. Действительно, и в нашем наблюдении в общей группе пациентов в трети случаев регистрировалась сопутствующая патология, однако те или иные жалобы присутствовали у всех пациентов, включая 70% пациентов с лабораторным эутиреозом и отсутствием сопутствующих заболеваний.

Следует отметить, что в зарубежной и отечественной литературе активно обсуждается клиническая ситуация, когда нормализация уровня ТТГ в сыворотке крови приводит к неполной нормализации уровня трийодтиронина в сыворотке крови, и вполне вероятно, что стойкие симптомы на фоне монотерапии LT4 могут быть результатом низких системных или тканеспецифичных уровней трийодтиронина, особенно у больных с полиморфизмами в DIO2, у которых тироксин не может эффективно превращаться в активный гормон трийодтиронин [8, 14-16]. В этой связи высказывается предположение, что концентрация свободного трийодтиронина отражает тиреоидный статус пациентов, получающих LТ4, надежнее, чем свободный тироксин [17]. С другой стороны, хотя в многочисленных исследованиях изучали, улучшает ли терапия комбинацией LT4 и лиотиронина (LT3; синтетическая форма трийодтиронина) качество жизни пациентов, результаты неубедительны [15]. В 2026 г. ожидается завершение T3-4-Hypo Trial - национального рандомизированного плацебо-контролируемого двойного слепого многоцентрового исследования комбинированной терапии LT4 и LT3 у пациентов с аутоиммунным гипотиреозом, с предполагаемым целевым числом участников 600 человек [18]. Пока вопрос о причинах наличия у отдельных пациентов жалоб, устойчивых к заместительной терапии, как и вопрос об эффективности комбинированной терапии LT4/LT3, остается открытым.

Все пациенты в нашем наблюдении связывали имеющиеся у них жалобы с гипотиреозом. В трактовке этого наблюдения, безусловно, невозможно недооценивать значение осведомленности пациентов о наличии гипотиреоза и его проявлениях, формирующейся внутренней картины болезни, наконец, ожиданий от лечения. Так, в недавно опубликованном исследовании на основе онлайн-опроса пациентов с гипотиреозом 78% были недовольны лечением, в абсолютном большинстве случаев респонденты ожидали, что их симптомы, связанные с гипотиреозом, пройдут в течение 3 мес; около четверти пациентов ожидали, что все симптомы исчезнут на фоне терапии LТ4. Была выявлена отрицательная корреляция между удовлетворенностью от лечения и ожиданиями поддержки от врача [19]. Известны результаты крупного популяционного исследования (n=5897), в котором распространенность усталости у респондентов с эутиреоизом без известных заболеваний щитовидной железы составила 34%; схожие показатели были у респондентов с манифестным или субклиническим гипотиреозом, которые не знали, что у них измененный уровень ТТГ; в то же время у респондентов с известными заболеваниями щитовидной железы частота сообщений об усталости возрастала до 50% и не зависела от уровня ТТГ [20].

Недавно опубликованные систематический обзор и метаанализ установили связь между аутоиммунным тиреоидитом, субклиническим, манифестным гипотиреозом с депрессией и тревожными расстройствами: отношение шансов (ОШ) 3,56 [95% доверительный интервал (ДИ) 2,14-5,94; I²=92,1%] и 2,32 (95% ДИ 1,40-3,85; I²=89,8%) соответственно [21]. В нашем исследовании была подтверждена высокая распространенность тревожных и депрессивных нарушений среди пациентов с гипотиреозом, вне зависимости от наличия эффективной заместительной терапии.

Эти наблюдения не противоречат, в частности, данным исследования HUNT-study (2002), в котором был выявлен повышенный риск тревоги и депрессии при гипотиреозе только в группе пациентов, знавших о своем заболевании, причем независимо от уровня компенсации нарушенной функции. В то же время у пациентов с лабораторно подтвержденным гипотиреозом, но не знавших о своем заболевании, не обнаруживалось отличий от общей популяции [22]. В недавно опубликованном исследовании поперечного среза пациентов с гипотиреозом также была выявлена взаимосвязь между тяжестью эмоциональных расстройств (тревога и депрессия) и убеждениями, связанными с болезнью, вне зависимости от возраста, образования, длительности заболевания и уровня тиреоидных гормонов [23]. В исследовании M.H. Samuels и соавт. (2018) также не было обнаружено существенных различий в состоянии здоровья, настроении, когнитивных способностях у пациентов с гипотиреозом, для которых дозы LT4 были подобраны с целью достижения уровней ТТГ в пределах низконормального, высоконормального или слегка повышенного диапазона [24].

Хотя мозг служит важнейшим органом-мишенью для гормонов щитовидной железы, неясно, влияют ли изменения функции щитовидной железы, особенно в пределах референсного диапазона или около него, напрямую на настроение или когнитивные способности. Механистический подход, заключающийся в сопоставлении тревожно-депрессивных расстройств и параметров тиреоидного статуса, доминирующий в исследованиях такого рода, не лишен противоречий и не отвечает на вопрос о причинно-следственной связи [25, 26]. В нашем случае в группе с впервые выявленным гипотиреозом нельзя абсолютно исключить указанные влияния "гипотиреоз - психические нарушения (тревожные, депрессивные)", описанные ранее в многочисленных источниках [21, 27]. В то же время во 2-й группе выявленные психоэмоциональные расстройства скорее свидетельствуют о реактивных изменениях, связанных с переживанием болезни (внутренняя картина болезни), чем говорят о влиянии тиреоидного статуса на сферу эмоций.

Возможно, у части пациентов с компенсированным гипотиреозом и тревожными, депрессивными расстройствами имеются стойкие предрасполагающие личностные особенности, например высокий уровень личностной тревожности и пр. В обеих группах в нашем наблюдении была выявлена прямая корреляционная связь между количеством предъявляемых жалоб и наличием изолированной тревоги. Понимание выявленных изменений настроения как реактивных подчеркивает важность целенаправленных психотерапевтических воздействий, которые могут опосредованно влиять на весь регистрируемый субъективный симптомокомплекс с множеством жалоб, не устраняемых заместительной терапией.

В спектре жалоб наших пациентов в обеих группах доминировали такие неспецифические проявления, как сонливость, тревожность, снижение памяти и концентрации внимания, снижение настроения, повышенная утомляемость, общая слабость и ощущение упадка сил. Часть из этих жалоб соотносится с широко употребляемым за рубежом термином "затуманенный мозг" (Brain Fog), которым, по данным литературы, описывают свое самочувствие пациенты с гипотиреозом, в том числе получающие терапию LT4.

Дискуссии о том, что стоит за этим околонаучным термином и соответствующим феноменом, не имеющим четкого симптомокомплекса и признаков нозологической специфичности, так же приводят к гипотезе существования на фоне оптимального уровня ТТГ тканевого "гипотиреоза головного мозга" [13]. Лабораторно подтвердить или опровергнуть эту гипотезу пока не представляется возможным, но последствия гипотиреоза для структурно-функциональных характеристик головного мозга активно исследуются. В последнее десятилетие углубленно изучаются структурно-функциональные изменения головного мозга, нейропсихологические изменения у пациентов с гипотиреозом, в том числе с компенсированным на фоне терапии LТ4, во взаимосвязи с субъективными симптомами, тиреоидным статусом и степенью повышения уровня антитиреоидных аутоантител [28-30]. Подобные исследования все еще ограничиваются малыми группами пациентов, обнаруженные в них изменения крайне интересны, но требуют дальнейшего изучения.

В своем исследовании мы ставили цель оценить распространенность у пациентов с гипотиреозом алекситимического типа личности. Алекситимия характеризуется нарушением способности осознавать, четко идентифицировать и описывать свои чувства [31]. По данным А.В. Будневского и соавт. (2018), алекситимия у пациентов с гипотиреозом выявлялась в 87% случаев, ассоциируясь со следующими особенностями личности: трудностями в описании и определении собственного чувственного компонента; низкой способностью к воображению; трудностями в определении различий между телесными и чувственными сенсациями; склонностью к интроверсии; слабыми анализаторскими способностями [3].

В сравнении с этими данными в нашем наблюдении алекситимия регистрировалась в общей группе пациентов с гипотиреозом в 2 раза реже (44%). Алекситимический тип личности встречался достаточно часто в обеих группах без значимых различий. Алекситимия - это сложный психологический феномен, распространенность которого точно неизвестна ввиду использования различных диагностических методик. У пациентов с соматическими заболеваниями распространенность алекситимии достигает 63%, у пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани - 80% в сравнении с 10% в общей популяции [32, 33]. Из множества теоретических моделей алекситимии доминирующей считают подразделение ее на варианты: 1) внешне ориентированный когнитивный стиль (проявляется тенденцией сосредотачиваться на поверхностной информации и избегать внутренних, связанных с аффектом мыслей); 2) трудности с идентификацией чувств (отмечается сниженное эмоциональное осознание); 3) трудности с описанием чувств (доминирует нарушение выражения эмоций с помощью слов).

С точки зрения соматической патологии для пациентов с алекситимией характерны следующие особенности: 1) повышенная чувствительность к физическим раздражителям, что может увеличить вероятность наличия соматических симптомов в течение длительного периода времени; 2) алекситимия, особенно 1-й и 2-й варианты, часто приводит к психологическим расстройствам и переживанию негативных эмоций; 3) такие негативные эмоции и физические ощущения, сопровождающие их, имеют тенденцию ошибочно приниматься за симптомы заболевания; 4) повышенное реагирование на раздражители, которые действительно вызваны симптомами заболевания или неправильно истолкованы как таковые, может спровоцировать усиленную реакцию нервной и нейроэндокринной системы, что еще больше способствует развитию соматических заболеваний [32]. Указанные закономерности не противоречат нашему наблюдению, в котором продемонстрировано, что субъективный статус пациентов с алекситимией как в общей группе, так и в группах с впервые выявленным манифестным гипотиреозом (1-я группа) и медикаментозно компенсированным гипотиреозом (2-я группа) отличался большим обилием жалоб, а балл ТША положительно коррелировал с количеством предъявляемых жалоб в обеих группах.

При отсутствии неврологических или психиатрических заболеваний либо их лечении алекситимия мало меняется в течение жизни, и можно предположить, что это относительно стабильная психологическая черта [31]. Вопрос, относить алекситимию к заболеваниям или особенностям личности, остается спорным. В настоящее время по поводу этиологии алекситимии также единого мнения не существует. Согласно биологической теории формирования, ведущая роль в развитии алекситимии отводится генетическим механизмам и особенностям развития головного мозга, что также подчеркивает ожидаемую стабильность данного феномена в структуре личности. Однако описано, что выраженность алекситимии может уменьшаться на фоне лечения [31]. Учитывая полученные результаты, тревожные и депрессивные расстройства, изолированные или ассоци­ированные с алекситимией, могут играть немаловажную роль в формировании многосимптомности манифестного гипотиреоза и устойчивости жалоб на фоне заместительной терапии LT4 и достигнутого оптимального уровня ТТГ, обусловливая субъективную оценку результата терапии как негативную. Соответственно указанные психоэмоциональные особенности могут стать мишенью для психологической коррекции.

Наше исследование имеет ряд ограничений. Основным ограничением считается размер выборки. В качестве ограничения можно рассматривать и отсутствие определения уровней свободного тироксина и свободного трийодтиронина у пациентов, которые достигли оптимального уровня ТТГ на фоне заместительной гормональной терапии. Это не позволило провести дополнительный анализ в контексте клинического значения тканевого гипотиреоза, но не повлияло на достижение запланированной цели и сделанные выводы. Также можно отметить, что, согласно критериям включения, все пациенты 2-й группы в течение не менее 1 года имели стойкий эутиреоз на фоне терапии LT4, определенный по уровню ТТГ, однако продолжительность лечения LT4 в целом варьировала. Безусловно, исследования в группе пациентов с гипотиреозом, сохраняющих те или иные жалобы на фоне достижения целевого диапазона ТТГ, следует продолжать, предполагая неоднородность причин такой клинической ситуации. При отсутствии окончательных данных, касающихся пациентов, сохраняющих жалобы на фоне лабораторного эутиреоза, до рассмотрения альтернативных вариантов лечения следует ставить разумные цели, выявлять, обсуждать и корректировать значимые нарушения (тревога, депрессия, алекситимия).

Заключение

Пациенты с впервые выявленным манифестным гипотиреозом предъявляют большее количество жалоб, чем пациенты с медикаментозно компенсированным гипотиреозом. Пациенты с медикаментозно компенсированным гипотиреозом, несмотря на компенсацию гипотиреоза и отсутствие у большинства пациентов сопутствующей патологии, продолжают предъявлять те или иные жалобы. Психологический статус пациентов характеризовался высокой распространенностью алекситимии, без различий между группами, симптомами тревоги и/или депрессии с частой регистрацией одновременно симптомов тревоги и депрессии. Пациенты с компенсированным и некомпенсированным гипотиреозом, имеющие алекситимию, высокий показатель по шкале тревоги, предъявляют достоверно большее количество жалоб в сравнении с пациентами без алекситимии и тревоги. Таким образом, субъективный статус пациентов с компенсированным манифестным гипотиреозом и с впервые выявленным манифестным гипотиреозом характеризуется множеством неспецифических жалоб и формируется у части пациентов под влиянием особенностей психологического статуса (алекситимия, высокий уровень тревоги). Исследования в группе пациентов с гипотиреозом, сохраняющих те или иные жалобы на фоне достижения целевого уровня ТТГ, следует продолжать, предполагая неоднородность причин в такой клинической ситуации. Выявление особенностей психологического статуса пациентов и их коррекция имеют клиническое значение для повышения качества жизни и удовлетворенности от лечения пациентов с гипотиреозом.

Литература

1. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1111 с.

2. Bruni R., Serino F.M., Galluzzo S. et al. Alexithymia and neuroendocrine-immune response in patients with autoimmune diseases: preliminary results on relationship between alexithymic construct and TNF-alpha levels // Ann. N.Y. Acad. Sci. 2006. Vol. 1069. P. 208-211. DOI: https://doi.org/10.1196/annals.1351.018

3. Будневский А.В., Куташов В.А., Припутневич Д.Н. и др. Аффективные расстройства на фоне гипотиреоза // Клиническая медицина. 2018. Т. 96, № 3. С. 222-227. DOI: https://doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-3-222-227

4. Куташов В.А., Будневский А.В., Ульянова О.В., Припутневич Д.Н. К вопросу о нервно-психических расстройствах у больных гипотиреозом // Саратовский научно-медицинский журнал. 2016. Т. 12, № 3. С. 375-378.

5. Провоторов В.М., Чернов Ю.Н., Лышова О.В., Будневский А.В. Алекситимия // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2000. Т. 100, № 6. С. 66-70.

6. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина : краткий учебник. Москва : ГЭОТАР медицина, 1999. 373 с.

7. Westwood H., Kerr-Gaffney J., Stahl D., Tchanturia K. Alexithymia in eating disorders: systematic review and meta-analyses of studies using the Toronto alexithymia scale // J. Psychosom. Res. 2017. Vol. 99. P. 66-81. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2017.06.007

8. Chaker L., Razvi S., Bensenor I.M. et al. Hypothyroidism // Nat. Rev. Dis. Primers. 2022. Vol. 8, N 1. Article ID 30. DOI: https://doi.org/10.1038/s41572-022-00357-7

9. Taylor P.N., Albrecht D., Scholz A. et al. Global epidemiology of hyperthyroidism and hypothyroidism // Nat. Rev. Endocrinol. 2018. Vol. 14, N 5. P. 301-316. DOI: https://doi.org/10.1038/nrendo.2018.18

10. Фадеев В.В., Моргунова Т.Б., Мельниченко Г.А., Дедов И.И. Проект клинических рекомендаций по гипотиреозу // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2021. Т. 17, № 1. С. 4-13. DOI: https://doi.org/10.14341/ket12702

11. Jansen H.I., Boelen A., Heijboer A.C. et al. Hypothyroidism: the difficulty in attributing symptoms to their underlying cause // Front. Endocrinol. (Lausanne). 2023. Vol. 14. Article ID 1130661. DOI: https://doi.org/10.3389/fendo.2023.1130661

12. Jonklaas J., Bianco A.C., Bauer A.J. et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association task force on thyroid hormone replacement // Thyroid. 2014. Vol. 24, N 12. P. 1670-1751. DOI: https://doi.org/10.1089/thy.2014.0028

13. Samuels M.H., Bernstein L.J. Brain fog in hypothyroidism: what is it, how is it measured, and what can be done about it // Thyroid. 2022. Vol. 32, N 7. P. 752-763. DOI: https://doi.org/10.1089/thy.2022.0139

14. Моргунова Т.Б., Мадиярова М.Ш., Фадеев В.В. Лечение первичного гипотиреоза: нерешенные вопросы // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2015. Т. 11, № 1. С. 22-34. DOI: https://doi.org/10.14341/ket2015122-34

15. Jonklaas J., Bianco A.C., Cappola A.R. et al. Evidence-based use of levothyroxine/liothyronine combinations in treating hypothyroidism: a consensus document // Eur. Thyroid J. 2021. Vol. 10, N 1. P. 10-38. DOI: https://doi.org/10.1159/000512970

16. Ettleson M.D., Bianco A.C. Individualized therapy for hypothyroidism: is T4 enough for everyone? // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2020. Vol. 105, N 9. P. e3090-e3104. DOI: https://doi.org/10.1210/clinem/dgaa430

17. Salas-Lucia F., Bianco A.C. T3 levels and thyroid hormone signaling // Front. Endocrinol. 2022. Vol. 13. Article ID 1044691. DOI: https://doi.org/10.3389/fendo.2022.1044691

18. LT4/LT3 Combination Therapy Versus LT4 Monotherapy in Patients with Autoimmune Hypothyroidism. (T3-4-Hypo). URL: https://ichgcp.net/ru/clinical-trials-registry/NCT05682482

19. Mitchell A.L., Hegedüs L., Žarković M. et al. Patient satisfaction and quality of life in hypothyroidism: an online survey by the British thyroid foundation // Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2021. Vol. 94, N 3. P. 513-520. DOI: https://doi.org/10.1111/cen.14340

20. van de Ven A.C., Netea-Maier R.T., de Vegt F. et al. Is there a relationship between fatigue perception and the serum levels of thyrotropin and free thyroxine in euthyroid subjects? // Thyroid. 2012. Vol. 22, N 12. P. 1236-1243. DOI: https://doi.org/10.1089/thy.2011.0200

21. Siegmann E.M., Müller H.H.O., Luecke C. et al. Association of depression and anxiety disorders with autoimmune thyroiditis: a systematic review and meta-analysis // JAMA Psychiatry. 2018. Vol. 75, N 6. P. 577-584. DOI: https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2018.0190

22. Engum A., Bjoro T., Mykletun A., Dahl A.A. An association between depression, anxiety and thyroid function--a clinical fact or an artefact? // Acta Psychiatr. Scand. 2002. Vol. 106, N 1. P. 27-34. DOI: https://doi.org/10.1034/j.1600-0447.2002.01250.x

23. Pankowski D., Wytrychiewicz-Pankowska K., Janowski K. et al. The role of illness-related beliefs in depressive, anxiety, and anger symptoms: an on-line survey in women with hypothyroidism // Front. Psychiatry. 2021. Vol. 12. Article ID 614361. DOI: https://doi.org/10.3389/fpsyt.2021.614361

24. Samuels M.H., Kolobova I., Niederhausen M. et al. Effects of altering levothyroxine (L-T4) doses on quality of life, mood, and cognition in L-T4 treated subjects // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2018. Vol. 103, N 5. P. 1997-2008. DOI: https://doi.org/10.1210/jc.2017-02668

25. Kotkowska Z., Strzelecki D. Depression and autoimmune hypothyroidism-their relationship and the effects of treating psychiatric and thyroid disorders on changes in clinical and biochemical parameters including BDNF and other cytokines - a systematic review // Pharmaceuticals (Basel). 2022. Vol. 15, N 4. Article ID 391. DOI: https://doi.org/10.3390/ph15040391

26. Дмитренко К.Ю., Хайкина И.А., Садкова О.А. и др. Психические расстройства при гипо- и гипертиреозе: история проблемы и некоторые гипотезы потенциальных психосоматических исследований // Психиатрия. 2023. Т. 21, № 3. С. 64-78. DOI: https://doi.org/10.30629/2618-6667-2023-21-3-64-78

27. Nuguru S.P., Rachakonda S., Sripathi S. et al. Hypothyroidism and depression: a narrative review // Cureus. 2022. Vol. 14, N 8. Article ID e28201. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.28201

28. Quinque E.M., Karger S., Arélin K. et al. Structural and functional MRI study of the brain, cognition and mood in long-term adequately treated Hashimoto’s thyroiditis // Psychoneuroendocrinology. 2014. Vol. 42. P. 188-198. DOI: https://doi.org/10.1016/j.psyneuen.2014.01.015

29. Yin J., Xie L., Luo D. et al. Changes of structural and functional attention control networks in subclinical hypothyroidism // Front. Behav. Neurosci. 2021. Vol. 15. Article ID 725908. DOI: https://doi.org/10.3389/fnbeh.2021.725908

30. Cao J., Chen C., Zhang T. et al. Segmental abnormalities of white matter microstructure in primary hypothyroidism identified by automated fiber quantification // Neuroendocrinology. 2023. Vol. 113, N 6. P. 589-605. DOI: https://doi.org/10.1159/000529062

31. Hogeveen J., Grafman J. Alexithymia // Handb. Clin. Neurol. 2021. Vol. 183. P. 47-62. DOI: https://doi.org/10.1016/b978-0-12-822290-4.00004-9

32. Holmes A., Marella P., Rodriguez C. et al. Alexithymia and cutaneous disease morbidity: a systematic review // Dermatology. 2022. Vol. 238, N 6. P. 1120-1129. DOI: https://doi.org/10.1159/000524736

33. Друк И.В. Алекситимия у пациентов с бронхиальной астмой на фоне дисплазии соединительной ткани // Омский психиатрический журнал. 2019. № 3 (21). С. 17-20.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)