Оценка профиля безопасности оперативных вмешательств на щитовидной железе

• Долидзе Давид Джонович
• Багателия Зураб Антонович
• Кованцев Сергей Дмитриевич
• Гугнин Антон Владимирович
• Гоголашвили Давид Гугушаевич
• Бумбу Анна Васильевна
• Кантаровская Мария Николаевна

Резюме

Рак щитовидной железы считается наиболее часто встречаемым раком эндокринной системы. Учитывая частоту встречаемости метастазов в шейные лимфатические узлы, в мировой практике часто выполняется профилактическая центральная лимфодиссекция с целью уменьшения риска послеоперационного рецидива опухоли. Тем не менее в настоящее время возникает вопрос о рациональности выполнения профилактической центральной лимфодиссекции всем пациентам. Связано это в первую очередь с увеличением частоты возможных осложнений после тиреоидэктомии, таких как послеоперационный гипопаратиреоз и парез гортани.

Цель исследования - оценить безопасность операции на щитовидной железе при различных объемах вмешательства.

Материал и методы. Ретроспективному анализу динамики уровня ионизированного кальция были подвергнуты данные электронных медицинских карт 351 пациента с дифференцированной карциномой и фолликулярной опухолью щитовидной железы. Из них у 155 пациентов была выявлена фолликулярная опухоль щитовидной железы и у 196 - дифференцированный рак щитовидной железы. Проведена сравнительная оценка предоперационной диагностики, послеоперационных осложнений и изменения уровня кальция, фосфора в зависимости от типа вмешательства.

Результаты. У пациентов, которым была выполнена тиреоидэктомия, чаще выявляли послеоперационную гипокальциемию и гиперфосфатемию по сравнению с больными, которым проводили гемитиреоидэктомию (p<0,001). Не найдено разницы между группами пациентов, которым выполняла тиреоидэктомию или гемитиреоидэктомию с лимфодиссекцией, и теми, кому лимфодиссекцию не выполняли (p>0,05). При выполнении регрессионного анализа данная модель была статистически значима [R ²=0,109; F(2, 217) =26,54; p<0,001]. При этом у пациентов, которым выполняли тиреоидэктомию, отмечается более низкий уровень кальция в крови в послеоперационном периоде (β= -0,33; p<0,001). Парез гортанного нерва был выявлен у 2 (1,29%) пациентов, оперированных по поводу фолликулярной опухоли щитовидной железы, и у 3 (1,53%), оперированных по поводу карциномы. Не выявлено разницы в послеоперационных осложнениях между группами с выполнением лимфодиссекции и без нее (p=0,64).

Заключение. По данным проведенного исследования, послеоперационная гипокальциемия чаще встречается у пациентов, которым выполнялась тиреоидэктомия. При этом центральная лимфодиссекция не приводит к увеличению риска послеоперационных осложнений. Злокачественные ново­образования встречаются у 12,9% пациентов с фолликулярными опухолями щитовидной железы. При плановом гистологическом исследовании злокачественные клетки отсутствовали у 14,28% пациентов с цитологическим подозрением на злокачественный процесс.

Ключевые слова: тиреоидэктомия; гемитиреоидэктомия; центральная лимфодиссекция; парез гортани; гипопаратиреоз

Рак щитовидной железы считается наиболее часто встречаемым раком эндокринной системы. Он составляет более 90% общего числа вновь диагностируемых случаев эндокринного рака в мире [1]. В 2020 г. рак щитовидной железы был диагностирован у 586 202 человек и стал причиной 43 646 смертей [2]. Несмотря на хорошие послеоперационные результаты и долгую продолжительность жизни по сравнению со многими другими злокачественными заболеваниями метастазы опухоли в шейные лимфатические узлы встречаются в среднем у 33% пациентов [3]. Наиболее частая зона метастазирования папиллярного рака щитовидной железы - это VI группа (центральная) шейных лимфатических узлов [4]. Учитывая частоту встречаемости метастазов в шейные лимфатические узлы, в мировой практике часто выполняется профилактическая центральная лимфодиссекция с целью уменьшения риска послеоперационного рецидива опухоли [5]. Тем не менее в настоящее время возникает вопрос о рациональности выполнения профилактической центральной лимфодиссекции всем пациентам. Связано это в первую очередь с увеличением частоты возможных осложнений после тиреоидэктомии [6]. Одно из наиболее частых осложнений операции на щитовидной железе - послеоперационная гипокальциемия, которая встречается в 36,1-42,4% случаев [7, 8]. Другое серьезное осложнение вмешательства на щитовидной железе - травма возвратного гортанного нерва. Послеоперационный парез гортани при операциях на щитовидной железе встречается в 3,28-27,8% наблюдений [9, 10]. Остается неясной роль центральной лимфодиссекции в риске развития послеоперационных осложнений [11]. Таким образом, цель данного исследования - оценить безопасность операции на щитовидной железе при различных объемах вмешательства.

Материал и методы

Исследование проводили на базе отделения общей онкологии № 71 ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ с 2022 по 2023 г. Ретроспективному анализу динамики уровня ионизированного кальция в крови были подвергнуты данные электронных медицинских карт 351 пациента с дифференцированной карциномой и фолликулярной опухолью щитовидной железы. Из них у 155 пациентов была выявлена фолликулярная опухоль щитовидной железы и у 196 - дифференцированный рак щитовидной железы. Проведена сравнительная оценка предоперационной диагностики, послеоперационных осложнений и изменений уровней кальция и фосфора в крови в зависимости от типа вмешательства. Всем пациентам с дифференцированной карциномой была проведена экстрафасциальная тиреоидэктомия или гемитиреоидэктомия с центральной лимфодиссекцией. Пациентам выполнялась гемитиреоидэктомия с центральной лимфодиссекцией при малых размерах опухоли (Т1 или Т2), отсутствии признаков экстрафасциальной инвазии либо метастазов по данным ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ), а также при отсутствии признаков злокачественных образований в контралатеральной доле. Пациентам с фолликулярной опухолью щитовидной железы проведено оперативное вмешательство в объеме гемитиреоидэктомии. При наличии фолликулярных опухолей в обеих долях щитовидной железы выполнялась тиреоидэктомия.

Для выявления повреждения гортанного нерва после операции всем пациентам выполнена непрямая ларингоскопия. Функциональное состояние околощитовидной железы исследовали путем определения уровней кальция и фосфора в крови в послеоперационном периоде.

Статистический анализ проводился с помощью тестов Колмогорова-Смирнова, Краскела-Уоллиса, линейного регрессионного анализа. Статистическая достоверность принималась при p<0,05.

Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (решение № 67 от 12.06.2016) и выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией (1964).

Результаты

В исследование были включены 155 пациентов с диагнозом "фолликулярная опухоль щитовидной железы" и 196 пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы. Сравнительная оценка исследуемых групп представлена в табл. 1, размеры образований представлены на рис. 1. Большинство (84%) пациентов с образованиями до 2 см прооперированы.

При плановом гистологическом исследовании метастазы в паратрахеальные лимфатические узлы были выявлены у 40 пациентов (20,4%) с карциномой щитовидной железы. У 32 (16,32%) пациентов изначально отсутствовали данные за метастатическое поражение (cN 0). У 28 (14,28%) больных, которым изначально диагностировали карциному щитовидной железы, плановое гистологическое исследование показало отсутствие злокачественных клеток. Из них у 24 (12,2%) пациентов было цитологическое заключение Bethesda V и у 4 (2,04%) - Bethesda VI. При гистологической верификации у 20 (10,20%) пациентов выявлены фолликулярные аденомы и у 8 (4,08%) - коллоидный зоб. Классический вариант фолликулярного рака был зарегистрирован у 163 (83,16%) пациентов, фолликулярный вариант папиллярного рака - у 21 (10,72%), инкапсулированный вариант папиллярного рака - у 8 (4,08%), папиллярный рак из высоких клеток - у 1 (0,51%), фолликулярный рак - у 3 (1,53%) пациентов.

У 20 (12,9%) пациентов с фолликулярной опухолью выявлены злокачественные новообразования, из которых в 6 (3,87%) случаях встречались микрокарциномы в контралатеральной доле или перешейке (случайная находка). Папиллярный рак был выявлен у 11 (7,09%) пациентов, инкапсулированный вариант папиллярного рака - у 3 (1,94%), фолликулярный вариант папиллярного рака - у 3 (1,94%), минимально инвазивный фолликулярный рак - у 2 (1,29%) и метастаз светлоклеточного рака почки - у 1 (0,65%).

Проведен анализ факторов, влияющих на уровни кальция и фосфора в крови в послеоперационном периоде. Послеоперационное падение содержания кальция в крови было более выражено у пациентов с опухолями больших размеров (табл. 2, p=0,001).

У пациентов, которым была выполнена тиреоидэктомия, чаще наблюдались послеоперационная гипокальцемия и гиперфосфатемия по сравнению с больными, которым выполнялась гемитиреоидэктомия (см. рис. 2; p<0,001).

Выполнен сравнительный анализ подгрупп пациентов. Не выявлено разницы между группой пациентов, которым выполнялась гемитиреоидэктомия, и группой, в которой она дополнялась лимфодиссекцией (табл. 3; p=0,85).

Также не выявлено разницы между группами пациентов, которым выполнялась тиреоидэктомия с лимфодиссекцией и которым лимфодиссекция не выполнялась (табл. 4; p=0,11).

При выполнении регрессионного анализа, модель была статистически значима [R ²=0,109; F(2, 217)=26,54; p<0,001]. При этом у пациентов, которым выполнялась тиреоидэктомия, отмечается более низкий уровень кальция в крови в после­операционном периоде (β= -0,33; p<0,001).

Парез гортанного нерва был выявлен у 2 (1,29%) пациентов, оперированных по поводу фолликулярной опухоли щитовидной железы, и у 3 (1,53%) пациентов, оперированных по поводу карциномы. Разницы послеоперационных осложнений между группами с выполнением лимфодиссекции и без нее не выявлено (p=0,64).

Обсуждение

По данным литературы, частота послеоперационного гипопаратиреоза может достигать 36,1-42,4%, однако имеет тенденцию к снижению по прошествии 6 мес [8, 12]. По результатам многих исследований к факторам риска послеоперационной гипокальциемии относятся женский пол, двусторонняя лимфаденэктомия, высокое лигирование щитовидных артерий, размеры щитовидной железы, уровни предоперационного кальция и паратгормона, удаление с последующей пересадкой одной из околощитовидных желез [8, 13-15]. В то же время в ряде наблюдений указывается: если во время операции паращитовидная железа была удалена, ее реимплантация заметно снижает риск развития гипокальцемии, в случае если она будет адекватно кровоснабжаться [14, 16]. Существует ряд методик, способствующих обнаружению и сохранению паращитовидных желез, заметно снижающих вероятность ятрогенной травмы. К ним относятся стресс-тест, фотодинамическая визуализация и применение ICG-технологии 1 для определения локализации железы [17].

В метаанализе 23 исследований с общим числом пациентов 877 356 выделены 12 факторов риска развития послеоперационной гипокальциемии, такие как гипопаратиреодизм, тиреоидэктомия, гипомагнезиемия, дефицит витамина D, женский пол, рак щитовидной железы, тиреоидит, загрудинный зоб, удаление паращитовидной железы, центральная лимфодиссекция, футлярно-фасциальная лимфодиссекция [18].

G. Seo и соавт. сравнили 52 707 тиреоидэктомий с 139 626 тиреоидэктомиями с центральной лимфодиссекцией и обнаружили, что частота постоянной гипокальциемии выше при выполнении центральной лимфодиссекции (5,4% в сравнении с 4,6% при тиреоидэктомии) [19]. Другой важной находкой была частота гипокальциемии в зависимости от оперативной активности центра. В центрах, где выполняется менее 200 оперативных вмешательств в год, частота гипокальциемии составила 6,0-6,5%, 200-799 - варьировала от 3,2 до 7,4%, а в центрах, где выполняется более 800 операций в год, - 3,3% [19]. По данным нашего анализа, уровень кальция в крови статистически не отличается у пациентов, которым выполнялась лимфодиссекция. Более выраженное падение содержания кальция в крови наблюдалось у пациентов с тиреоидэктомией в сравнении с гемитиреоидэктомией. Также мы наблюдали опосредованную гиперфосфатемию у пациентов данной группы.

В ряде исследований указывается на повышенный риск гипокальциемии после центральной лимфодиссекции, однако не было найдено взаимосвязи количества удаленных лимфоузлов с уровнем кальция [20, 21]. Основное объяснение данного феномена - нарушение микроциркуляции на уровне паращитовидных желез.

F. Salem и соавт. указывают, что отсутствие метастазов в лимфатические узлы при лимфодиссекции стало фактором риска для последующего гипопаратиреоза [22]. Их результаты также подтверждены при выполнении метаанализа 22 исследований, включающих 6690 пациентов [23]. Потенциальным объяснением может быть то, что нормальные лимфатические узлы более похожи по внешнему виду на паращитовидные железы, чем метастатические лимфатические узлы, и, следовательно, паращитовидные железы подвергаются повышенному риску непреднамеренного удаления. Другое объяснение заключается в том, что хирурги могут проводить более обширное вмешательство при профилактической или диагностической лимфодиссекции, чем при наличии клинически увеличенных лимфатических узлов, чтобы соответствовать диагностическим требованиям [24]. Наш анализ показывает, что уровень кальция в крови при метастатическом поражении лимфатических узлов не отличается. При этом, по нашим данным, у 16,32% больных изначально отсутствовали данные за метастатическое поражение лимфатических узлов.

При больших размерах опухоли чаще обнаруживают метастазы в лимфатические узлы [25, 26]. Размеры опухоли более 1 см также считаются фактором риска развития послеоперационной гипокальциемии [26]. Схожие результаты получены в ходе нашего исследования. Возможным объяснением данного феномена может стать нарушение процесса неоангиогенеза с увеличением кровоснабжения опухоли, нарушением микроциркуляции в окружающей ткани [27].

Транзиторные и стойкие нарушения функции возвратного гортанного нерва после тиреоидэктомии остаются серьезной проблемой. Послеоперационный парез гортани встречается в 3,28-27,8% случаев [9, 10]. В большинстве случаев парез возвратного гортанного нерва носит транзиторный характер, поскольку у 94,6% больных наблюдается полное восстановление голоса в течение 3-6 мес [28]. Ятрогенная травма возвратного гортанного нерва при лимфодиссекции активно обсуждается в литературе [11]. В ходе нашего исследования парез гортани встречался с одинаковой частотой как в группе с лифодиссекцией, так и без нее.

Заключение

Таким образом, по данным проведенного исследования послеоперационная гипокальциемия чаще встречается у пациентов, которым выполнялась тиреоидэктомия. При этом центральная лимфодиссекция не приводит к увеличению риска послеоперационных осложнений. Злокачественные новообразования встречаются у 12,9% пациентов с фолликулярными опухолями щитовидной железы. При плановом гистологическом исследовании злокачественные клетки отсутствовали у 14,28%. Стоит отметить, что оперативное вмешательство сопряжено с риском развития таких осложнений, как гипопаратиреоз и повреждение возвратного гортанного нерва, и требует улучшения предоперационного обследования пациентов.

Литература

1. Поляков А.П., Мордовский А.В., Никифорович П.А., Ратушный М.В., Ребрикова И.В., Бойко А.В. и др. Клинические наблюдения эффективности терапии метастатического радиойодрефрактерного высокодифференцированного рака щитовидной железы мультикиназными ингибиторами // Эндокринная хирургия. 2018. Т. 12, № 2. С 81-88. DOI: https://doi.org/10.14341/serg9614

2. Sung H., Ferlay J., Siegel R.L., Laversanne M., Soerjomataram I., Jemal A. et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries // CA Cancer J. Clin. 2021. Vol. 71, N 3. P. 209-249.

3. Liu L.-S., Liang J., Li J.-H., Liu X., Jiang L., Long J.-X. et al. The incidence and risk factors for central lymph node metastasis in cN 0 papillary thyroid microcarcinoma: a meta-analysis // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2017. Vol. 274, N 3. P. 1327-1338.

4. Machens A., Hinze R., Thomusch O., Dralle H. Pattern of nodal metastasis for primary and reoperative thyroid cancer // World J. Surg. 2002. Vol. 26, N 1. P. 22-28.

5. White M.L., Gauger P.G., Doherty G.M. Central lymph node dissection in differentiated thyroid cancer // World J. Surg. 2007. Vol. 31, N 5. P. 895-904.

6. Giordano D., Valcavi R., Thompson G.B., Pedroni C., Renna L., Gradoni P. et al. Complications of central neck dissection in patients with papillary thyroid carcinoma: results of a study on 1087 patients and review of the literature // Thyroid. 2012. Vol. 22, N 9. P. 911-917.

7. Lee K.H., Kim E.Y., Park C.H., Park Y.L., Yun J.S., Lee G.Y. Assessing cosmetic results after conventional thyroidectomy using the EASY-EYE_C: a double-blind randomized controlled trial // Ann. Surg. Treat. Res. 2017. Vol. 93, N 5. P. 231-239.

8. Ru Z., Mingliang W., Maofei W., Qiaofeng C., Jianming Y. Analysis of risk factors for hypoparathyroidism after total thyroidectomy // Front. Surg. 2021. Vol. 21, N 8. Article ID 668498.

9. K., Uchino S., Watanabe S., Enomoto Y., Noguchi S. Recurrent laryngeal nerve palsy during surgery for benign thyroid diseases: risk factors and outcome analysis // Surgery. 2014. Vol. 155, N 3. P. 522-528.

10. Iyomasa R.M., Tagliarini J.V., Rodrigues S.A., Tavares E.L.M., Martins R.H.G. Laryngeal and vocal alterations after thyroidectomy // Braz. J. Otorhinolaryngol. 2019. Vol. 85, N 1. P. 3-10.

11. Dolidze D.D., Shabunin A.V., Mumladze R.B., Vardanyan A.V., Covantsev S.D., Shulutko A.M. et al. A narrative review of preventive central lymph node dissection in patients with papillary thyroid cancer - a necessity or an excess // Front. Oncol. 2022. Vol. 12. Article ID 906695.

12. Shirley L.A., Jones N.B., Phay J.E. The role of central neck lymph node dissection in the management of papillary thyroid cancer // Front. Oncol. 2017. Vol. 19, N 7. Article ID 122.

13. Marshall C.L., Lee J.E., Xing Y., Perrier N.D., Edeiken B.S., Evans D.B. et al. Routine pre-operative ultrasonography for papillary thyroid cancer: effects on cervical recurrence // Surgery. 2009. Vol. 146, N 6. P. 1063-1072.

14. Yazıcıoğlu M.Ö., Yılmaz A., Kocaöz S., Özçağlayan R., Parlak Ö. Risks and prediction of postoperative hypoparathyroidism due to thyroid surgery // Sci. Rep. 2021. Vol. 11, N 1. Article ID 11876.

15. Eismontas V., Slepavicius A., Janusonis V., Zeromskas P., Beisa V., Strupas K. et al. Predictors of postoperative hypocalcemia occurring after a total thyroidectomy: results of prospective multicenter study // BMC Surg. 2018. Vol. 18, N 1. P. 55.

16. Hicks G., George R., Sywak M. Short and long-term impact of parathyroid autotransplantation on parathyroid function after total thyroidectomy // Gland Surg. 2017. Vol. 6, suppl. 1. P. S 75-S 85.

17. Dolidze D., Shabunin А., Vardanyan A., Melnik K., Covantsev S. Prophylaxis of postoperative hypoparathyroidism in thyroid surgery // Folia Medica. 2023. Vol. 65, N 2. P. 207-214.

18. Chen Z., Zhao Q., Du J., Wang Y., Han R., Xu C. et al. Risk factors for postoperative hypocalcaemia after thyroidectomy: a systematic review and meta-analysis // J. Int. Med. Res. 2021. Vol. 49, N 3. Article ID 300060521996911.

19. Seo G.H., Chai Y.J., Choi H.J., Lee K.E. Incidence of permanent hypocalcaemia after total thyroidectomy with or without central neck dissection for thyroid carcinoma: a nationwide claim study // Clin. Endocrinol. 2016. Vol. 85, N 3. P. 483-487.

20. Aydin O.U., Soylu L., Ozbas S., Ilgan S., Bilezikci B., Gursoy A. et al. The risk of hypoparathyroidism after central compartment lymph node dissection in the surgical treatment of pT1, N 0 thyroid papillary carcinoma // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2016. Vol. 20, N 9. P. 1781-1787.

21. Roh J.-L., Park J.-Y., Park C.I. Total thyroidectomy plus neck dissection in differentiated papillary thyroid carcinoma patients: pattern of nodal metastasis, morbidity, recurrence, and postoperative levels of serum parathyroid hormone // Ann. Surg. 2007. Vol. 245, N 4. P. 604-610.

22. Salem F.A., Bergenfelz A., Nordenström E., Almquist M. Central lymph node dissection and permanent hypoparathyroidism after total thyroidectomy for papillary thyroid cancer: population-based study // BJS (British Journal of Surgery). 2021. Vol. 108, N 6. P. 684-690.

23. Zhao W.J., Luo H., Zhou Y.M., Dai W.Y., Zhu J.Q. Evaluating the effectiveness of prophylactic central neck dissection with total thyroidectomy for cN 0 papillary thyroid carcinoma: an updated meta-analysis // Eur. J. Surg. Oncol. 2017. Vol. 43, N 11. P. 1989-2000.

24. Robinson T.J., Thomas S., Dinan M.A., Roman S., Sosa J.A., Hyslop T. How many lymph nodes are enough? assessing the adequacy of lymph node yield for papillary thyroid cancer // J. Clin. Oncol. 2016. Vol. 34, N 28. P. 3434-3439.

25. Sun Y., Lv H, Zhang S., Bai Y., Shi B. Gender-specific risk of central compartment lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma // Int. J. Endocrinol. 2018. Vol. 2018. Article ID 6710326.

26. Vasileiadis I., Charitoudis G., Vasileiadis D., Kykalos S., Karatzas T. Clinicopathological characteristics of incidental parathyroidectomy after total thyroidectomy: the effect on hypocalcemia. A retrospective cohort study // Int. J. Surg. 2018. Vol. 55. P. 167-174.

27. Rajabi S., Dehghan M.H., Dastmalchi R., Jalali Mashayekhi F., Salami S., Hedayati M. The roles and role-players in thyroid cancer angiogenesis // Endocr. J. 2019. Vol. 66, N 4. P. 277-293.

28. Chiang F.Y., Wang L.F., Huang Y.F., Lee K.W., Kuo W.R. Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy with routine identification of the recurrent laryngeal nerve // Surgery. 2005. Vol. 137, N 3. P. 342-347.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)