Несмотря на наличие современных препаратов инсулина, увеличение доли пациентов, использующих помповую инсулинотерапию и различные диабетологические технологии, целевых показателей гликемического контроля достигают только 29% пациентов с сахарным диабетом 1-го типа (СД1). Одним из способов оптимизации помповой инсулинотерапии стало применение систем автоматизированного введения инсулина с замкнутым контуром (АВИ-ЗК). Существуют коммерческие системы АВИ-ЗК, официально зарегистрированные за рубежом и одобренные Федеральной службой США, контролирующей производство, хранение и реализацию пищевых продуктов, лекарственных препаратов и косметических средств (Food and Drug Administration, FDA). Однако с учетом их низкой доступности пациенты за рубежом и в России устанавливают системы АВИ-ЗК самостоятельной сборки и с открытым кодом - DIYAPS (от англ. Do-it-yourself artificial pancreas systems). Данный вид терапии не зарегистрирован в Российской Федерации, и наблюдается рост количества пациентов, которые самостоятельно устанавливают и используют подобные системы без врачебного контроля.
Цель исследования - оценить распространенность систем АВИ-ЗК с открытым кодом в России, изучить эффективность и безопасность применения системы АВИ-ЗК у пациентов с СД1 в России.
Материал и методы
На русскоязычных платформах для общения пациентов с СД1 был проведен опрос среди пациентов, получающих инсулинотерапию с помощью систем АВИ-ЗК. По вопросам косвенно оценивалось качество жизни и контроля СД1.
Было проведено проспективное наблюдательное неинтервенционное исследование, в которое был включен 41 пациент с СД1. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от вида инсулинотерапии: 1-я группа - получающие инсулинотерапию множественными инъекциями инсулина (n=10), 2-я группа - получающие инсулинотерапию методом постоянной подкожной инфузии инсулина (n=16), 3-я группа - получающие инсулинотерапию с помощью систем АВИ-ЗК (n=15). Гликированный гемоглобин (HbA1c) определяли иммунохимическим методом. Для оценки вариабельности гликемии использовали системы непрерывного мониторирования глюкозы тканевой жидкости Freestyle Libre. Вариабельность гликемии оценивали по индексам SD (от англ. Standard deviation), CV (от англ. Coefficient of variation), TIR (от англ. Time in range), TAR 1 (от англ. Time above range) - 10,1-13,9 ммоль/л, TAR 2 >13,9 ммоль/л, TBR 1 (от англ. Time below range) - 3,0-3,9 ммоль/л, TBR 2 <3,0 ммоль/л. Для оценки уровня страха гипогликемических состояний все участники исследования ответили на вопросы опросника Hypoglycemia Fear Survey-II (HFS-II - опросник страха гипогликемии).
Результаты
Опрос прошли 199 респондентов с СД1 или их законные представители, использующие системы АВИ-ЗК. Средний возраст составил 19±12,5 года. Большинство (94%) респондентов проживали на территории России. Все респонденты (100%) применяют DIYAPS: Loop (15,5%), Open APS (34,4%) и AndroidAPS (50,1%). При этом 45,6% респондентов используют системы АВИ-ЗК менее 3 мес, 40,3% - от 3 мес до 1 года. 81 респондент планирует начать использование системы АВИ-ЗК в ближайшие 6 мес. Улучшение гликемического контроля отмечают 89% респондентов. До начала применения систем АВИ-ЗК уровень HbA1c составлял 6,9±1,3%, HbA1c на терапии с помощью систем АВИ-ЗК составил 6,1±0,7% (p=0,01). Респонденты отмечают ряд преимуществ систем АВИ-ЗК, в частности уменьшение частоты гипогликемий и снижение количества времени, затраченного на контроль сахарного диабета.
Группы пациентов, включенных в наблюдение, сопоставимы по возрасту и длительности сахарного диабета: средний возраст пациентов в 1-й группе составил 36,4±15,0 года, во 2-й - 36,2±11,4, в 3-й - 37,2±10,4 года (p1-3, 2-3 >0,05); средняя длительность сахарного диабета в 1-й группе составила 21,1±11,3 года, во 2-й - 18,5±8,83, в 3-й - 22,9±10,9 года (p1-3,2-3 >0,05). В 1-й группе HbA1c в среднем составил 7,8±1,15%, во 2-й - 7,66±1,0%, в 3-й - 6,02±0,4% (р1-3 <0,001; р2-3 <0,001). Показатели вариабельности гликемии у пациентов с СД1 в зависимости от вида инсулинотерапии представлены в таблице. Уровень страха гипогликемических состояний в 1-й группе составил 72,9±22,4 балла, во 2-й - 78,1±23,5, в 3-й - 57,4±14,8 балла (р1-3=0,05; р2-3=0,007).
Обсуждение
У пациентов, использующих системы АВИ-ЗК, отмечены оптимальные показатели гликемического контроля. Вероятно, данная группа пациентов обладает большой мотивацией к самоконтролю. Зачастую причиной ложного занижения уровня HbA1c при лабораторном определении становятся гипогликемические состояния, однако в данном исследовании большинство респондентов отмечали уменьшение частоты тяжелых и легких гипогликемий при переходе на терапию с помощью систем АВИ-ЗК. Также у пациентов, использующих системы АВИ-ЗК, наблюдается тенденция к более низким показателям TBR по сравнению с другими методами инсулинотерапии. Большинство опрошенных отметили снижение затрат времени на контроль сахарного диабета, снижение уровня беспокойства в дневное и ночное время и в целом улучшение качества жизни. Объективно у пациентов, использующих системы АВИ-ЗК, отмечается значимое снижение уровня страха гипогликемических состояний по сравнению с пациентами, использующими инсулинотерапию методами множественных инъекций инсулина и постоянной подкожной инфузии инсулина.
Число пациентов с СД1, использующих системы АВИ-ЗК, быстро увеличивается: в 2020 г. в опросе приняли участие 93 респондента, использующие системы АВИ-ЗК, в 2021 г. их количество увеличилось в 2 раза - 199 респондентов. Также важно отметить, что большинство из них (85,9%) используют данный вид терапии менее 1 года, что свидетельствует о популяризации систем АВИ-ЗК у пациентов с СД1. Все опрошенные пациенты используют DIYAPS. Преимуществом систем с открытым исходным кодом считается более тесное взаимодействие разработчиков с пользователями, что позволяет более часто и качественно обновлять алгоритм и обеспечивать постоянную поддержку пациентов. Тем не менее существенным недостатком данных систем является потенциальное наличие незамеченных уязвимостей и полное отсутствие врачебного контроля за расчетом доз инсулина, что обусловлено отсутствием регистрации в Российской Федерации систем АВИ-ЗК как метода лечения.
Выводы
1. У пациентов, использующих системы автоматизированного введения инсулина с замкнутым контуром с открытым кодом, уровень HbA1c был достоверно ниже, чем у пациентов, использующих стандартную помповую инсулинотерапию.
2. Вариабельность гликемии у пациентов с СД1, использующих системы автоматизированного введения инсулина с замкнутым контуром с открытым кодом, была значимо ниже, чем у пациентов, получающих инсулинотерапию методами множественных инъекций инсулина и помповой инсулинотерапии.
3. Уровень страха гипогликемических состояний по шкале HFS-II у пациентов, получающих инсулинотерапию с помощью систем автоматизированного введения инсулина с замкнутым контуром с открытым кодом, был существенно ниже, чем у пациентов на других видах инсулинотерапии.
4. Наблюдается рост распространенности использования систем автоматизированного введения инсулина с замкнутым контуром с открытым кодом в России.
Научный руководитель
Волкова Анна Ральфовна (Anna R. Volkova) - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры терапии факультетской с курсом эндокринологии, кардиологии с клиникой имени академика Г.Ф. Ланга, руководитель отдела эндокринологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург, Российская Федерация
E-mail: volkovaa@mail.ru
https://orcid.org/0000-0002-5189-9365