Влияние эмболизации левой желудочной артерии на показатели метаболического здоровья у пациентов с ожирением

• Рамазанова Заира Джамутдиновна
• Аметов Александр Сергеевич
• Шабунин Алексей Васильевич
• Пашкова Евгения Юрьевна
• Ховалкин Руслан Геннадьевич

Резюме

В связи с тем что на сегодняшний день ожирение приняло характер глобальной эпидемии во всем мире, появляется потребность в разработке и внедрении малоинвазивных методов лечения, одним из которых может стать бариатрическая эмболизация левой желудочной артерии.

Цель - изучить влияние эмболизации левой желудочной артерии на основные параметры метаболического здоровья у пациентов с ожирением.

Материал и методы. С 2017 по 2020 г. проведено проспективное нерандомизированное исследование, в ходе которого были сформированы 2 группы пациентов с ожирением II и III степени. Основную группу составили 24 пациента с ожирением, которым с целью снижения массы тела была проведена эмболизация левой желудочной артерии. В группу контроля вошли 30 пациентов, которым была назначена гипокалорийная диета. Исходно и через 6 мес оценивали антропометрические параметры, проводили лабораторно-инструментальное исследование, которое включало в себя определение липидограммы, показателей углеводного обмена, маркеров системного воспаления, а также оценку уровня гормонов, определяющих метаболическое здоровье.

Результаты. Через 6 мес в группе пациентов, перенесших бариатрическую эмболизацию, наблюдалось значительное снижение массы тела со 130,00 (118,75; 156) до 101,00 (93,75; 127,25) кг (p<0,001), что сопровождалось снижением уровня глюкозы плазмы натощак с 6,39 (6,2; 7,3) до 5,3 (4,78; 5,73) ммоль/л (p<0,001), снижением индекса инсулинорезистентности HOMA-IR (от англ. Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance) c 7,41 (6,69; 10,2) до 2,66 (2,11; 3,02) (p<0,001), общего холестерина c 6,2 (5,7; 6,6) до 4,2 (3,8;4,7) ммоль/л (p<0,001), систолического артериального давления (САД) со 135 (130; 142) до 122 (120; 125) мм рт.ст. (p<0,001), а также маркера системного воспаления - С-реактивного белка (СРБ) с 9,3 (7,05; 9,93) до 3,7 (2,7; 4,43) мг/л (p<0,001). К 6-му месяцу исследования по данным биоимпедансометрии наблюдалось уменьшение площади висцерального жира на 22%, на фоне чего отмечалось значимое повышение концентрации адипонектина в 2,8 раза с 10,8 (8,11; 14,8) до 35,4 (23,05; 40,43) мкг/мл (p<0,001), снижение уровня грелина с 20,92 (17,88; 28,38) до 5,2 (2,7; 6,5) фмоль/мл (p<0,001) и уровня лептина с 36,7 (31,1; 47,1) до 12,95 (9,58; 15,88) нг/мл; p<0,001). В группе сравнения на диетотерапии также отмечается положительная динамика в снижении массы тела, улучшение показателей углеводного обмена и липидного спектра (p<0,001). Снижение процента жировой массы по данным биоимпедансометрии с 45,5 (40,3; 47,9) до 40,7 (37,7; 43,5) (p<0,001) сопровождалось увеличением адипонектина с 8,4 (6,7; 11,7) до 14,5 (12,9; 16,9) мкг/мл (p<0,001), снижением грелина с 15,9 (11,5; 18,6) до 12 (7;14) фмоль/мл (p<0,001) и уровня лептина с 26,1 (23; 31,1) до 16,1 (14,1; 18,9) нг/мл (p<0,001).

Заключение. Результаты нашего исследования продемонстрировали, что у пациентов с ожирением на фоне проведения эмболизации левой желудочной артерии отмечалось снижение массы тела на 20,4% за 6 мес; это сопровождалось улучшением метаболического профиля: нормализацией параметров углеводного обмена, липидного спектра, снижением уровней артериального давления и С-реактивного белка, а также уменьшением площади висцерального жира по данным биоимпедансометрии, которые, в свою очередь, являются важными компонентами метаболического здоровья.

Ключевые слова: метаболическое здоровье; эмболизация левой желудочной артерии; грелин; лептин; адипонектин

За последние десятилетия распространенность ожирения значительно выросла во всем мире. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2030 г. количество людей с ожирением составит более 1 млрд человек [1]. Многочисленные исследования свидетельствуют, что ожирение относится к факторам риска сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания, атерогенная дислипидемия, неалкогольная жировая болезнь печени и онкологические заболевания, способствуя сокращению продолжительности жизни, ухудшению качества жизни и инвалидности у людей с высоким индексом массы тела (ИМТ) [2].

На сегодняшний день лечение ожирения считают сложной задачей. Консервативные методы лечения, направленные на модификацию образа жизни и применение медикаментозной терапии, приводят к нестойкому и недостаточному снижению массы тела. Ограниченная эффективность нехирургических методов лечения ожирения привела к более широкому применению бариатрических операцией, которые способствуют значимой и устойчивой потере массы тела у пациентов с ожирением, а также положительно влияют на течение таких метаболических нарушений, как сахарный диабет 2-го типа, дислипидемия, артериальная гипертензия [3]. Если в прошлом успех бариатрической хирургии связывали с уменьшением объема желудка и мальабсорбцией питательных веществ, то сейчас многочисленные исследования демонстрируют, что метаболический эффект подобных операций связан с воздействием на гормоны, регулирующие энергетический гомеостаз [4].

Один из методов бариатрической хирургии - ​эмболизация левой желудочной артерии (ЭЛЖА). Это относительно новый метод лечения ожирения, предложенный эндоваскулярными хирургами, преимуществом которого стали минимальная инвазивность и отсутствие развития послеоперационных осложнений. Процедура бариатрической эмболизации включает закупорку левой желудочной и других артерий, питающих дно желудка, с помощью микросфер, в результате чего наблюдается снижение продукции энтероэндокринными клетками дна желудка грелина - ​орексигенного пептидного гормона, что сопровождается снижением аппетита и массы тела у пациента с ожирением [5, 6].

В настоящее время опубликованы многочисленные зарубежные работы, которые демонстрируют не только значимое снижение массы тела у пациентов с ожирением на фоне проведения бариатрической эмоболизации, но и улучшение их метаболического профиля [7, 8]. Таким образом, появляется необходимость в проведении исследования в России, цель которого - ​изучить влияние ЭЛЖА на основные параметры метаболического здоровья у пациентов с ожирением в российской популяции пациентов.

Материал и методы

В период с сентября 2017 г. по сентябрь 2020 г. проведено проспективное нерандомизированное исследование в двух учреждениях: на базе ГБУЗ ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ и ГБУЗ "ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ", в ходе которого были сформированы 2 группы пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением при наличии сопутствующих заболеваний (табл. 1). В 1-ю группу (основную) вошли 24 пациента с ожирением II (ИМТ >35 кг/м²) или III степени (ИМТ >40 кг/м²) [16 женщин и 8 мужчин, медиана возраста - ​42,5 (34,75; 49,00) года], которым с целью снижения массы тела была проведена бариатрическая ЭЛЖА. Во 2-ю группу (контрольную) вошли 30 пациентов с ожирением II, III степени, среди которых были исключительно женщины, медиана возраста - ​43,5 (39,25; 50,00) года, находившиеся на гипокалорийной диете (1400-1600 ккал/день). Основные критерии включения и исключения пациентов в исследование, первоначальные данные которого были описаны в ранее опубликованном материале, были дополнены и расширены [9]. Критерии включения: отсутствие сосудистой патологии чревного ствола по данным ангиографии, проводимой перед оперативным вмешательством; уровень тромбоцитов более 180×10⁹, международное нормализованное отношение (МНО) <1,5%, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) более 60 мл/мин/1,73м³. Критерии исключения пациентов из исследования: ​онкологические заболевания, хроническая сердечная недостаточность, заболевания артерий нижних конечностей, предшествующая бариатрическая эмболизация в анамнезе, а также беременность.

У всех пациентов исходно и через 6 мес определяли антропометрические показатели: рост, массу тела, окружность талии (ОТ) и бедер (ОБ), индекс ОТ/ОБ, ИМТ. Лабораторное обследование включало в себя биохимические показатели крови, такие как глюкоза, общий холестерин (ОХ), холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), холестерин липоротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицериды, коэффициент атерогенности, С-реактивный белок (СРБ), а также определение инсулина, С-пептида и уровня гликированного гемоглобина (HbA1c).

Гормональное обследование включало определение грелина, лептина и адипонектина, концентрацию которых оценивали натощак после не менее чем 8-часового голодания. Забор крови осуществляли в вакуумные пробирки с апротинином и этилендиаминуксусной кислотой, которые в дальнейшем помещались в центрифугу на 15 мин со скоростью 1500 оборотов. Далее в образцы плазмы добавляли консервант (1% соляную кислоту 1 мл) с последующим замораживанием в специальных пробирках при температуре -40 ºС.

Для оценки инсулинорезистентности использовали индекс HOMA-IR, который определяется по формуле с использованием двух параметров: уровня глюкозы плазмы крови натощак и уровня инсулина натощак. Формула рассчета: глюкоза натощак (ммоль/л)× инсулин натощак (мкМЕ/мл)/22,5. Значение индекса HOMA-IR менее 2,7 определяли как норму.

Биохимический анализ крови проводился на автоматическом анализаторе OLYMPUS AU 640. Уровень HbA1c определяли на анализаторе Capillaris 2 фирмы Sebia (Франция). Уровень инсулина и С-пептида в крови определяли методом хемилюминесцентного иммуноанализа на приборе UniCel Dхl 800 (США) и IMMULITE 2000ХPi (Германия). Уровень грелина, лептина и адипонектина определяли методом иммуноферментного анализа с помощью набора фирмы Sceti (Япония), а также Leptin-Elisa и Adiponectin-Elisa, Mediagnost (Германия).

Наличие висцерального (абдоминального) жира, количество жидкости и скелетно-мышечной ткани оценивали с помощью биоимпедансного анализа, который проводили строго натощак после 8-часового голодания с помощью анализатора "МЕДАСС" (АВС‑02, Россия).

Уровень систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления (АД) определяли с помощью тонометра B. Well PRO‑30 (Швейцария).

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (протокол № 1 от 16.01.2018). Все пациенты подписали информированное согласие на участие в данном исследовании.

Статистический анализ выполняли с помощью программы МS Excel и Biostat 4.03. Распределение количественных данных представлены медианами (Ме) и 1-м и 3-м квартилями (Q1 и Q3). Значимость различий между количественными показателями основной группы и группы сравнения оценивали по критерию Манна-Уитни. Сравнение показателей основной группы и группы сравнения исходно и через 6 мес после лечения определяли по критерию Уилкоксона. Парные взаимосвязи показателей оценивали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Значимость различия между частотами качественных признаков определяли по двустороннему варианту точного критерия Фишера. Критический уровень значимости (p) принимали равным 0,05.

Результаты

Динамика антропометрических показателей

В ходе обследования через 6 мес наблюдения отмечалось статистически достоверное снижение всех антропометрических показателей в исследуемых группах, однако тенденция к бóльшему снижению массы тела, ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ определялась в группе пациентов после проведения ЭЛЖА (табл. 1).

Также отмечены статистически значимые различия в динамике антропометрических параметров между исследуемыми группами (p<0,001, критерий Манна-Уитни) (табл. 2).

Динамика углеводного обмена

Исходно у пациентов с ожирением как в основной группе, так и в группе сравнения был выявлен высокий уровень гликемии натощак, HbA1c, инсулина, а также высокий уровень инсулинорезистентности (HOMA-IR).

Через 6 мес в исследуемых группах наряду со снижением массы тела наблюдалось достоверное снижение всех параметров углеводного обмена, однако более значимыми изменения были в группе пациентов после проведения бариатрической ЭЛЖА (табл. 3).

Динамика липидного обмена

Полученные нами результаты продемонстрировали положительную динамику показателей липидограммы в исследуемых группах, а именно снижение общего холестерина, холестерина ЛПНП, триглицеридов и коэффициента атерогенности, а также увеличение холестерина ЛПВП. Однако более значительные изменения в динамике показателей липидного профиля наблюдались у пациентов, перенесших ЭЛЖА (табл. 4, рис. 1).

Динамика гормонов, определяющих метаболическое здоровье

Через 6 мес после проведения ЭЛЖА у пациентов основной группы наблюдалось статистически достоверное изменение уровня гормонов, регулирующих основной обмен. Следует отметить, что в группе контроля, находившейся на гипокалорийной диете, также отмечалась положительная динамика, однако более значительное снижение уровней грелина и лептина, увеличение концентрации адипонектина наблюдалась у пациентов после проведения ЭЛЖА. Сравнение гормонов -регуляторов энергетического гомеостаза исходно и через 6 мес представлено в табл. 5.

Динамика С-реактивного белка и показателей артериального давления

Системное воспаление оценивали с помощью такого показателя, как С-реактивный белок, медиана концентрации которого на начальном этапе в основной группе составила 9,30 (7,05; 9,92) мг/л и 7,40 (6,24; 9,7) мг/л в группе сравнения. Через 6 мес наблюдалось достоверное снижение уровня СРБ в исследуемых группах: 3,70 (2,79; 4,43) мг/л (p<0,001) - ​основная группа и 5,1 (5,00; 6,00) мг/л (p<0,001) - ​группа сравнения.

По данным исследований, распространенность артериальной гипертензии составляет 65% среди людей с морбидным ожирением [10]. Исходно медиана уровня САД в основной группе составила 135 (130; 142,5) и в группе сравнения - ​130,00 (120,00; 135,00) мм рт.ст. Медиана ДАД исходно - ​90,00 (84,75; 90,00) мм рт.ст. для основной группы и сравнения - ​85 (80; 90) мм рт.ст. Через 6 мес на фоне потери массы тела в исследуемых группах наблюдалось снижение уровня АД. В основной группе уровень САД составил 130,00 (120,00; 135,00) мм рт.ст. (p<0,001), уровень ДАД к 6 мес снизился и составил 80 (77,25; 85,00) мм рт.ст. (p<0,001). В группе сравнения медиана САД составила 120,00 (119,25; 125,00) мм рт.ст. (p<0,001), а медиана ДАД - ​80 (80; 85) мм рт.ст. (p<0,001).

Биоимпедансный анализ состава тела

Исходно процент жировой массы в основной группе был выше, чем в группе сравнения. Через 6 мес наблюдалась регрессия висцеральной жировой массы на 22% среди пациентов основной группы, перенесших ЭЛЖА, и в группе сравнения на 7,8% на диетотерапии. Однако следует отметить, что наряду с определением жировой массы мы также оценивали безжировую массу тела (БМТ) и скелетно-мышечную массу (СММ), которая через 6 мес в группе пациентов после проведения ЭЛЖА снизилась незначительно, а в группе пациентов на диетотерапии такие показатели, как БМТ и СММ, остались неизменными. Медианные показатели состава тела в исследуемых группах на фоне лечения представлены в табл. 6.

Результаты корреляционного анализа выявили взаимосвязь в основной группе пациентов между динамикой массы тела с динамикой ОТ (r=0,848; p<0,001), с динамикой глюкозы плазмы натощак (r=0,403; p=0,052) и динамикой грелина (r=0,329, p=0,019) и лептина (r=0,333, p=0,011), а также жировой массы в процентах по данным биоимпедансометрии (r=0,780, p=0,001) (рис. 2, 3). Нами также была определена корреляционная взаимосвязь изменений массы тела с уровнем САД (r=0,437; p=0,033). Регрессия висцерального жира по данным биоимпедансометрии сопровождалась повышением уровня адипонектина в 2,8 раза. Так, нами была выявлена обратная взаимосвязь динамики ЖМ (в %) с концентрацией адипонектина (r= -0,556, p=0,037) (рис. 4).

Обсуждение

Анализ результатов данного исследования продемонстрировал, что на фоне проведения ЭЛЖА, в результате которой сохранялась нормальная анатомия желудочно-кишечного тракта, снижение массы тела составило 20,4% к 6-му месяцу исследования, что превосходит результаты, наблюдаемые в группе контроля. Значительное снижение массы тела сопровождалось улучшением метаболических параметров у пациентов после ЭЛЖА, что, в свою очередь, делает эту минимально инвазивную процедуру привлекательным методом лечения ожирения, поскольку, помимо снижения массы тела, отмечается улучшение параметров метаболического здоровья. Следует отметить, что снижение массы тела достигается преимущественно за счет уменьшения массы висцерального жира при сохранении мышечной массы, что выгодно отличает данную методику от медикаментозных методов лечения ожирения.

Следует отметить, что данное исследование имеет ряд ограничений, одно из них - ​небольшой размер выборки основной группы (n=24) и группы контроля (n=30). Однако зарубежные исследования, изучающие влияние ЭЛЖА у пациентов с ожирением, включали в себя меньшее количество пациентов: GET LEAN - ​4 пациента, ВEАT Obesity - ​20 пациентов [7, 11]. Также набор пациентов в группы проходил не одномоментно, на начальном этапе была сформирована группа из 24 пациентов, которым была проведена бариатрическая ЭЛЖА. Позже, ввиду ограничений, введенных карантином, связанным с пандемией коронавирусной инфекции 2019 г. (COVID‑19, от англ. COronaVIrus Disease 2019), была сформирована группа контроля, участниками которой были исключительно женщины (медицинский персонал ГБУЗ ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ). Пациенты основной и контрольной групп не были сопоставимы по полу и возрасту, что затрудняет сравнение и снижает достоверность полученных результатов. Однако имеющиеся данные свидетельствуют в пользу эффективности метода и создают основу для его дальнейшего изучения с целью широкого внедрения в клиническую практику. Еще одним недостатком стало отсутствие длительного периода наблюдения, что создает потребность в проведении проспективного исследования с участием большей популяцией пациентов с длительным периодом наблюдения.

Заключение

Таким образом, ЭЛЖА, применявшаяся многие годы в экстренной хирургии с целью остановки желудочного кровотечения, считается перспективным малоинвазивным методом бариатрической хирургии, в результате проведения которой удалось не только значимо снизить массу тела у пациентов с ожирением, но и улучшить метаболический профиль, а также снизить маркеры сердечно-сосудистого риска.

Литература

1. Chandrasekaran P., Weiskirchen R. The role of obesity in type 2 diabetes mellitus - an overview // Int. J. Mol. Sci. 2024. Vol. 25, N 3. P. 1882. DOI: https://doi.org/10.3390/ijms25031882

2. Swinburn B.A., Sacks G., Hall K.D., McPherson K., Finegood D.T., Moodie M.L. et al. The global obesity pandemic: shaped by global drivers and local environments // Lancet. 2011. Vol. 378, N 9793. P. 804-814. DOI: https://doi.org/10.1016/S 0140-6736(11)60813-1

3. Saliba J., Wattacheril J., Abumrad N.N. Endocrine and metabolic response to gastric bypass // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2009. Vol. 12, N 5. P. 515-521. DOI: https://doi.org/10.1097/MCO.0b013e32832e1b14

4. Nuijten М.A.Н., Eijsvogels T.M.Н., Monpellier V.M., Janssen I.M.C., Hazebroek E.J., Hopman M.T.E. The magnitude and progress of lean body mass, fat‐free mass, and skeletal muscle mass loss following bariatric surgery: a systematic review and meta‐analysis // Obes. Rev. 2022. Vol. 23, N 1. Article ID 13370. DOI: https://doi.org/10.1111/obr.13370

5. Kipshidze N., Archvadze A., Bertog S., Leon M.B., Sievert H. Endovascular bariatrics: first in humans study of gastric artery embolization for weight loss // JACC Cardiovasc. Interv. 2015. Vol. 8, N 12. P. 1641-1644. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcin.2015.07.016

6. Bawudun D., Xing Y., Liu W.Y., Huang Y.J., Ren W.X., Ma M. et al. Ghrelin suppression and fat loss after left gastric artery embolization in canine model // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2012. Vol. 35, N 6. P. 1460-1466. DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-012-0362-8

7. Weiss C.R., Abiola G.O., Fischman A.M., Cheskin L.J., Vairavamurthy J., Holly B.P. et al. Bariatric embolization of arteries for the treatment of obesity (BEAT Obesity) trial: results at 1 year // Radiology. 2019. Vol. 291, N 3. P. 792-800. DOI: https://doi.org/10.1148/radiol.2019182354

8. Hafezi-Nejad N., Bailey C.R., Gunn A.J., Weiss C.R. Weight loss after left gastric artery embolization: a systematic review and meta-analysis // J. Vasc. Interv. Radiol. 2019. Vol. 30, N 10. P. 1593-1603.e3. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2019.06.020

9. Рамазанова З.Д., Аметов А.С., Пашкова Е.Ю., Ховалкин Р.Г., Шпитонков М.И. Метаболические исходы бариатрической эмболизации левой желудочной артерии у пациентов с ожирением (пилотное исследование) // Альманах клинической медицины. 2021. Т. 49, № 5. С. 330-334. DOI: https://doi.org/10.18786720720505202149042

10. Batsis J.A., Romero-Corral A., Collazo-Clavell M., Sarr M.G., Somers V.K., Lopez-Jimenez F. The effect of bariatric surgery on the metabolic syndrome: a population-based, long-term controlled study // Mayo Clin. Proc. 2008. Vol. 83, N 8. P. 897-907. DOI: https://doi.org/10.4065/83.8.897

11. Syed M.I., Morar K., Shaikh A., Craig P., Khan O., Patel S. et al. Gastric artery embolization trial for the lessening of appetite nonsurgically (GET LEAN): six-month preliminary data // J. Vasc. Interv. Radiol. 2016. Vol. 27, N 10. P. 1502-1508.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)