Резолюция Междисциплинарного совета экспертов: место ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа в лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа

• Аметов Александр Сергеевич
• Салухов Владимир Владимирович
• Баранова Елена Ивановна
• Бакулина Наталья Валерьевна
• Тыренко Вадим Витальевич
• Лискер Анна Владимировна

Резюме

Заболеваемость сахарным диабетом 2-го типа (СД2) в России характеризуется неизменным ростом. Современная терапия СД2 требует комплексного лечения и должна быть направлена не только на улучшение гликемии и достижение целей гликемического контроля, а также целевых параметров липидов и артериального давления, но и на управление сердечно-сосудистыми рисками. В декабре 2024 г. был проведен Междисциплинарный совет экспертов с участием ведущих специалистов - ​эндокринологов, кардиологов и гастроэнтерологов, посвященный актуальным вопросам применения ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ‑2) в терапии СД2, которые все прочнее входят в клиническую практику при лечении пациентов с СД2. По результатам клинических исследований доказан кардиоренопротективный эффект иНГЛТ‑2 для широкого круга пациентов с СД2. Согласно российским клиническим рекомендациям, в зависимости от доминирующей клинической проблемы иНГЛТ‑2 можно использовать в качестве первой линии терапии независимо от уровня гликированного гемоглобина и лечения другими глюкозоснижающими препаратами у пациентов с СД2 и атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями или их высоким риском, а также с хронической сердечной недостаточностью, хронической болезнью почек. В данной статье суммированы результаты анализа данных об эффективности и безопасности иНГЛТ‑2 в клинических исследованиях, наблюдательных программах и ретроспективных анализах национальных баз медицинских данных, их экспертная оценка, а также представлено консенсусное мнение экспертов в отношении места различных иНГЛТ‑2 в терапии пациентов с СД2.

Ключевые слова: сахарный диабет; ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа; сердечно-сосудистые риски; сопоставимость

2 декабря 2024 г. состоялось заседание Междисциплинарного совета экспертов, посвященное обсуждению современной позиции и перспектив использования ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ‑2) в терапии пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД2) с учетом некоторых значимых коморбидностей. Совет экспертов прошел под председательством доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России А.С. Аметова.

В рамках заседания был проведен детальный обзор доказательной базы преимуществ терапии с использованием иНГЛТ‑2 при различных сопутствующих заболеваниях и состоя­ниях, проанализировано место данного класса лекарственных препаратов в структуре фармакотерапии пациентов с СД2 в Российской Федерации на основе региональных (Санкт-Петербург, Ленинградская область) данных Федерального регистра сахарного диабета (ФРСД), представлен детальный разбор текущих национальных и международных клинических рекомендаций по ведению пациентов с СД2 и другими значимыми сопутствующими патологиями, а также обсуждены пути улучшения прогноза пациентов с СД2 при расширении возможностей использования иНГЛТ‑2 при различных коморбидных заболеваниях у пациентов с СД2.

Подчеркивая значимость обсуждаемых в рамках заседания вопросов, профессор А.С. Аметов представил эпидемиологические данные, демонстрирующие продолжающийся рост распространенности СД по всему миру, включая Российскую Федерацию. Отмечено, что к концу 2023 г. число пациентов с СД в мире превысило 537 млн человек, а расчетная перспектива к 2045 г. составляет почти 800 млн человек [1]. По данным ФРСД, в Российской Федерации на 01.01.2024 на диспансерном учете состояли 4 962 762 человека (3,42% населения), из них 92,3% - с СД2. При этом, по оценкам эпидемиологических исследований с активным скринингом как в мире, так и в России, опираясь на данные российского эпидемиологического исследования NATION [2], с уверенностью можно говорить, что реальное число пациентов в 2 раза больше. Иначе говоря, 50% больных диабетом не осведомлены о его наличии и, следовательно, не получают лечения и не контролируют свое заболевание.

В процессе обсуждения региональных данных о заболеваемости СД доктор медицинских наук, профессор В.В. Салухов, главный внештатный эндокринолог Ленинградской области, начальник первой кафедры и клиники (терапии усовершенствования врачей) им. акад. Н.С. Молчанова ФГБВОУ ВО "ВМА им. С.М. Кирова" Минобороны России, главный эндокринолог Минобороны России, и кандидат медицинских наук А.В. Лискер, главный внештатный специалист по диабетологии Комитета по здравоохранению г. Санкт-Петербурга, заведующий эндокринологическим отделением, научный сотрудник НКЦ эндокринологии НКИЦ ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, подчеркнули, что улучшение сбора данных о СД с использованием базы данных клинико-эпидемиологического мониторинга пациентов с СД способствует более глубокому пониманию масштабов проблемы, позволяет серьезно, обстоятельно и системно оценить динамическую частоту осложнений СД и основных коморбидностей, анализировать существующие подходы к фармакотерапии СД и соблюдение стандартов лечения, их эффективность и рациональность, а также предоставляет дополнительные возможности на региональном уровне проводить комплекс мероприятий, направленных на раннее выявление, оптимизацию лечения пациентов с СД и распределение ресурсов.

Обсуждая задачи лечения пациентов с СД2, профессор А.С. Аметов акцентировал внимание на том, что управление гликемией и достижение гликемического контроля по-прежнему остаются важными целями. Однако, несмотря на многообразие и доступность антидиабетических препаратов, а также свое­временное регулярное обновление клинических рекомендаций, оптимальный рекомендованный уровень гликированного гемоглобина <7% имеют менее 50% пациентов. Иными словами, большое количество пациентов с СД2 не просто не достигают целевых значений гликемии, но и остаются в зоне высокого риска развития сосудистых осложнений. В связи с этим вопрос оптимизации подходов к лечению пациентов с СД2 остается актуальной задачей.

Кроме того, большое число пациентов с СД2, помимо неоптимального гликемического контроля, имеют дополнительные факторы сердечно-сосудистого риска - артериальную гипертензию, ожирение, дислипидемию, которые необходимо учитывать при выборе препаратов для сахароснижающей терапии.

Анализируя региональные клинико-эпидемиологические данные, А.В. Лискер обратила внимание на то, что уже на момент установления диагноза СД 40-45% пациентов имеют поздние сосудистые осложнения. Кроме того, у 9 из 10 пациентов с СД2 имеются нарушение жирового обмена, ожирение, которое, в свою очередь, является одной из причин развития системного хронического вялотекущего воспаления, атеросклероза и атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ). В итоге у 4 из 5 пациентов с СД со временем будет диагностировано любое ССЗ [ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточность (СН), нарушение ритма сердца и др.] или хроническая болезнь почек (ХБП), которые, в свою очередь, могут стать причиной преждевременной смертности. Учитывая перечисленные факты, при выборе и коррекции терапии СД2 в качестве терапии первого ряда рекомендуются препараты, обладающие свойствами ангио-, кардио- и нефропротекции.

Использование современных инновационных сахароснижающих препаратов - агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида‑1 (арГПП‑1) и ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ‑2) позволяет получить дополнительные клинические преимущества у определенных категорий пациентов с СД2. Опубликованные данные клинических исследований о безопасности и эффективности арГПП‑1 и иНГЛТ‑2 позволили пересмотреть возможность управления сердечно-сосудистыми рисками и изменили подходы к лечению пациентов с СД2 и ССЗ. В связи с этим текущие международные руководства ADA, EASD, "Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом" рекомендуют у пациентов с отдельными коморбидными заболеваниями и состояниями (например, с клинически значимым атеросклерозом, СН, ХБП, ожирением) использовать иНГЛТ‑2 и/или арГПП‑1 в качестве препаратов выбора [3-5]. Подобная стратификация рисков применима к большинству (до 80%) пациентов с СД2. Однако, несмотря на доказанные преимущества таких подходов, одними из наиболее часто применяемых сахароснижающих препаратов в России в настоящее время являются ингибиторы дипептидилпептидазы‑4 (иДПП‑4); сохраняется высокая доля пациентов, получающих для лечения СД2 метформин и препараты сульфонилмочевины, в то время как доля иНГЛТ‑2 в структуре терапии достигает лишь 21%, а в некоторых регионах России не превышает 10%.

Ингибиторы НГЛТ‑2 при лечении пациентов с СД2 способствуют значимому долгосрочному улучшению контроля гликемии и оказывают дополнительные плейотропные эффекты. Данные 3-летнего проспективного когортного исследования STELLA-LONG на примере иНГЛТ‑2 ипраглифлозина убедительно продемонстрировали, что использование препаратов этого класса (как в монотерапии, так в сочетании с другими сахароснижающими препаратами) способствует быстрому и значимому улучшению контроля гликемии независимо от возраста пациента и предшествующей терапии, и длительному (до 3 лет) удержанию достигнутого эффекта [6]. Кроме того, в группе терапии ипраглифлозином у пациентов отмечалось значимое и устойчивое (до 3 лет) снижение массы тела (в среднем на 4%), которое обусловлено уменьшением объемов висцерального и эктопического жира, а также снижение сывороточного уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов и систолического артериального давления (САД) в результате как непрямого (опосредованного глюкозурией), так и прямых механизмов действия. Однако, как подчеркнул профессор А.С. Аметов, особенно впечатляют и выделяют иНГЛТ‑2 среди прочих сахароснижающих препаратов доказанные в многочисленных клинических исследованиях их кардио- и нефропротекторные эффекты в виде снижения рисков неблагоприятных сердечно-сосудистых и почечных исходов, замедления прогрессирования уже имеющихся АССЗ и нарушения функции почек.

Особый интерес представляют доказанные специальными исследованиями преимущества отдельных иНГЛТ‑2 в отношении снижения риска СН и госпитализаций по ее причине, поскольку, согласно данным ФРСД, хроническая СН остается одной из основных причин смерти при СД2 (24,2%). И это не случайно, так как СД2, независимо от наличия других ССЗ, а также длительность нарушения углеводного обмена, неудовлетворительный контроль гликемии, наличие коморбидности (ожирения, артериальной гипертензии, ИБС, ХБП), возраст, применение инсулина являются факторами риска СН.

Данные исследований иНГЛТ‑2 и изменение подходов к ведению пациентов с СД2 и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией позволяют изменить их прогноз. Профессор кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, доктор медицинских наук, заместитель директора Института сердечно-сосудистых заболеваний Е.И. Баранова представила результаты международного ретроспективного наблюдательного когортного исследования у пациентов с СД2 с использованием электронной базы данных TriNetX (6 стран, n=2,8 млн), продемонстрировавшие значимое уменьшение рисков анализируемых сердечно-сосудистых исходов у пациентов, начавших принимать иНГЛТ‑2 (рис. 1) [7].

Вместе с тем особенности исследуемых популяций и различия в дизайне отдельных клинических исследований оставляли открытым вопрос: все ли представители класса иНГЛТ‑2 обладают перечисленными эффектами. С этой точки зрения заслуживают отдельного внимания недавно опубликованные данные прямого сравнительного ретроспективного когортного исследования для оценки сердечно-сосудистых исходов при применении 6 различных иНГЛТ‑2 у пациентов с СД2 (без ССЗ в анамнезе) с использованием японской базы данных медицинских и страховых случаев (JMDC Inc., Токио, Япония). Анализ полученных результатов продемонстрировал отсутствие значимой разницы в риске развития СН, инфаркта миокарда, стенокардии, инсульта и фибрилляции предсердий у пациентов с СД2, принимавших эмпаглифлозин, дапаглифлозин, канаглифлозин и другие иНГЛТ‑2, включая ипраглифлозин (рис. 2). Выполненные 9 анализов чувствительности для проверки надежности выводов подтвердили полученные результаты [8]. Данные клинические преимущества не зависели от степени компенсации углеводного обмена (по уровню HbA1c) и возраста пациентов.

Эффективность дапаглифлозина, эмпаглифлозина и канаглифлозина в отношении риска сердечно-сосудистых прогнозов доказана широко обсуждаемыми исследованиями EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE-TIMI 58, CREDENCE. Учитывая ограниченные данные о влиянии на сердечно-сосудистые события других иНГЛТ‑2, зарегистрированных в Российской Федерации для лечения СД2, представляют интерес данные 24-недельного исследования PROTECT, в котором было оценено влияние ипраглифлозина на диастолическую функцию левого желудочка (ЛЖ) [9]. Демонстрируя результаты исследования, профессор Е.И. Баранова отметила, что уже 24-недельная терапия ипраглифлозином приводит к улучшению диастолической функции ЛЖ, особенно у пациентов с фракцией выброса (ФВ) ЛЖ ≥60% (рис. 3).

Профессор А.С. Аметов также обратил внимание присутствующих экспертов на важные клинические преимущества иНГЛТ‑2 в отношении исходов другого связанного с СД2 осложнения - хронической болезни почек (ХБП), важнейшей медико-социальной проблемы, формирующей существенное бремя и риски для пациентов с СД2, а также нагрузку на систему здравоохранения. Профессор В.В. Салухов отметил недостаточный уровень диагностики ХБП, особенно ее ранних стадий, а также частоты назначения зарегистрированных в Российской Федерации лекарственных препаратов, способных изменить прогноз пациентов с СД2 и ХБП.

Не секрет, что, учитывая прогрессирующий характер изменений, пациенты с СД2 с каждым годом теряют определенное количество нефронов, в результате чего расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) снижается. В настоящее время накоплена достаточная база данных, доказывающая способность иНГЛТ‑2 предупреждать дальнейшее снижение рСКФ, уменьшать протеинурию, замедлять прогрессирование ХБП и уменьшать риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов у пациентов с СД2 и ХБП [10]. Важным эффектом иНГЛТ‑2 у пациентов с СД2 и ХБП является способность снижать патологическую гиперфильтрацию в почечных клубочках как самостоятельном независимом предикторе и факторе риска быстрого снижения почечной функции [10]. Учитывая особенности отдельных исследований иНГЛТ‑2, эксперты отметили важность представленных профессором Е.И. Барановой результатов прямого сравнительного ретроспектиного когортного исследования Y. Suzuki и соавт. (2022) с участием более 12 тыс. пациентов с СД2 (средняя длительность наблюдения 2 года), которые показали, что и ежегодное изменение рСКФ, и риски почечных исходов (например, снижение рСКФ на 30% и более от исходного и комбинированного почечного исхода) у пациентов с СД2, принимавших эмпаглифлозин, дапаглифлозин, канаглифлозин и ипраглифлозин, значимо не различались (рис. 4) [11].

В основе развития и прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД2 лежат множественные патофизиологические механизмы, среди которых важное значение имеют различные метаболические и гемодинамические нарушения, а также ожирение (включая эктопическое накопление жира), воспаление и фиброз, которые играют ключевую роль в поражении различных органов-мишеней при СД2.

Обосновывая важность уменьшения объемов жировой ткани и ее дисфункции, профессор В.В. Салухов отметил, что гипертрофия и некроз адипоцитов приводят к трансформации и дисфункции жировой ткани с увеличением инсулинорезистентности и усилением метаболической дисфункции. Происходит перераспределение жировой ткани в эктопические жировые депо, синтезирующие провоспалительные, проатерогенные и профибротические адипокины и цитокины. В настоящее время активно обсуждается вклад различных депо эктопической жировой ткани (паракардиальный, перикардиальный, интромиокардиальный, печеночный, панкреатический, околопочечный, периваскулярный) в развитие метаболических нарушений (гипергликемии, дислипидемии), риски ССЗ и неблагоприятных исходов.

Профессор В.В. Салухов подчеркнул, что среди рекомендованных для лечения СД2 препаратов сегодня только два класса доказали свою эффективность для снижения массы тела - арГПП-1 и иНГЛТ‑2. Привлекают внимание данные долгосрочных исследований иНГЛТ‑2 у пациентов СД2. Так, ретроспективное популяционное исследование STELLA-LONG показало, что добавление иНГЛТ‑2 ипраглифлозина к проводимой терапии СД2 сопровождается значимым (на 4,2%) и устойчивым в течение 3 лет уменьшением массы и индекса массы тела (ИМТ). Кроме того, имеются данные, что иНГЛТ‑2, в частности дапаглифлозин и ипраглифлозин, влияют на накопление эпикардиального жира у пациентов с висцеральным ожирением [12, 13]. Уже 12-недельная терапия ипраглифлозином у пациентов с СД2 способствовала значимому уменьшению площади висцерального жира и объема эпикардиального жира [13]. На экспериментальной модели было показано, что применение иНГЛТ‑2 приводит к уменьшению объемов висцерального жира, повышению термогенеза, а следовательно, утилизации жира в скелетных мышцах, его потемнению (так называемому коричневению), индуцирует противовоспалительный фенотип M2 макрофагов в жировой ткани и печени, ослабляет вызванное ожирением воспаление и резистентность к инсулину. Подобные изменения отмечаются и в других органах, где происходит накопление эктопического жира, например в печени и почечных канальцах. Завершая свое выступление, профессор В.В. Салухов отметил, что важной особенностью снижения массы тела на фоне применения иНГЛТ‑2 является менее выраженное уменьшение безжировой массы в сравнении с арГПП‑1 (рис. 5) [14].

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) - еще одна частая (по некоторым данным, до 60% пациентов с СД2), значимая и недооцененная коморбидность при СД2. Это хроническое заболевание печени, связанное с метаболической дисфункцией, при котором более чем в 5% гепатоцитов определяется макровезикулярный стеатоз. СД2, а также метаболический синдром, ожирение являются ведущими факторами риска НАЖБП.

Единого механизма развития НАЖБП не существует. Ее патогенез сложный и многофакторный. В качестве ключевых звеньев рассматриваются инсулинорезистентность, нарушение системного энергетического баланса, аутофагии, липотоксичность, воспаление, дисбаланс цитокинов и адипокинов. Новый взгляд на заболевание привел к появлению нового термина - метаболически ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП).

Несмотря на прогресс, достигнутый в понимании патогенеза, клинического течения и прогноза НАЖБП в отношении неблагоприятных печеночных и сердечно-сосудистых исходов, вопросы эффективной фармакотерапии этого заболевания продолжают обсуждаться. Мультисистемность и коморбидность НАЖБП определяют подходы к ее лечению. Общепризнано, что основными мишенями лечения НАЖБП являются стеатоз и фиброз - независимые факторы кардиометаболического риска. Поэтому современные клинические рекомендации в качестве основных целей терапии НАЖБП рассматривают уменьшение жировой инфильтрации печени, снижение активности воспаления, профилактику развития и замедление прогрессирования фиброза печени, а также снижение кардиометаболических рисков.

Доктор медицинских наук, профессор Н.В. Бакулина, заведующий кафедрой внутренних болезней, нефрологии, общей и клинической фармакологии с курсом ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, представила одобренные в 2024 г. Научно-практическим советом Минздрава России междисциплинарные клинические рекомендации по НАЖБП, согласно которым для ее лечения следует применять лекарственные препараты, обладающие доказанным гепатотропным эффектом, а также зарегистрированные для лечения типичных для НАЖБП коморбидных состояний с дополнительным гепатотропным эффектом и снижающие кардиометаболические риски. При лечении пациентов с СД2 к таким препаратам относятся пиоглитазон, арГПП‑1 и иНГЛТ‑2 [15]. Ингибиторы НГЛТ‑2 с их широким спектром плейотропных эффектов открывают перед исследователями и клиницистами новые горизонты. Результаты экспериментальных работ, а также некоторые клинические исследования продемонстрировали безусловное положительное влияние иНГЛТ‑2 на накопление жировой ткани в печени, что подтверждается улучшением непрямых маркеров НАЖБП и данными визуализирующих методов, в основном у пациентов с СД2. Опубликованные в 2022 г. H. Takahashi и соавт. результаты ретроспективного когортного рандомизированного исследования с использованием биопсии печени показали, что длительная терапия ипраглифлозином у пациентов с СД2 и НАЖБП привела к уменьшению выраженности стеатоза, баллонной дистрофии, уменьшению гистологических признаков фиброза (как минимум на 1 степень) и снижению сывороточной активности печеночных трансаминаз (аланин-, аспартатаминотрансферазы) и гамма-глутамилтрансферазы [16].

Продолжается изучение гепатотропных механизмов влияния иНГЛТ‑2. В качестве возможных эффектов иНГЛТ‑2 на печень, помимо потери калорий и уменьшения массы тела, рассматриваются влияние на глюконеогенез, регулирование адипонектина, повышение β-окисления в печени и др. Также на животной модели было показано, что лечение иНГЛТ‑2 (эмпаглифлозин) в течение 5 нед замедляет прогрессирование НАЖБП у мышей ApoE(-/-) путем стимулирования аутофагии, снижения стресса ER и ингибирования апоптоза печени [17].

Говоря о характерных для иНГЛТ‑2 плейотропных эффектах, включая кардио- и нефропротекцию, следует отметить, что важным фактором, определяющим возможность долгосрочного применения лекарственного препарата, является его безопасность. В многочисленных клинических исследованиях и опубликованных данных реальной практики иНГЛТ‑2 неизменно демонстрируются хорошая переносимость, а также низкий риск гипогликемии во всех популяциях пациентов с СД2. Основным вопросом обеспокоенности в отношении длительного применения иНГЛТ‑2 остаются риск инфекций мочевыводящих путей и генитальных инфекций. Профессор Е.И. Баранова представила метаанализ рандомизированных клинических исследований (113 исследований, 105 293 пациента), который продемонстрировал лучший профиль безопасности ипраглифлозина у пациентов с СД2 в отношении риска развития генитальных инфекций и инфекций мочевыводящих путей (рис. 6) [18].

"На мой взгляд, это очень важное преимущество препарата Суглат, - отметила профессор Е.И. Баранова. - И, если у пациента есть сахарный диабет, и тем более этот пациент уже получает один из препаратов иНГЛТ‑2, важно учитывать доступность и индивидуальную переносимость проводимой терапии, а не решать вопрос об отмене или замене одного препарата на другой препарат иНГЛТ‑2. А если у пациента на других препаратах иНГЛТ‑2 появляется генитальная инфекция, то у врача есть возможность рассмотреть вопрос о назначении ипраглифлозина".

На основе представленного анализа экспертами был сделан вывод о благоприятном профиле безопасности ипраглифлозина, что позволяет его использовать для длительной терапии у пациентов с СД2 и сопутствующими коморбидными заболеваниями, такими как ХБП, ожирение, НАЖБП, ССЗ, достигать желаемых долгосрочных клинических эффектов, включая улучшение гликемического контроля, уменьшение массы тела и дисфункции жировой ткани, снижение риска основных сердечно-сосудистых событий, улучшение печеночных исходов и нефропротекцию.

Обсуждая отдельные преимущества использования иНГЛТ‑2 в лечении пациентов с СД2, доктор медицинских наук, профессор В.В. Тыренко, начальник кафедры и клиники факультетской терапии ФГБВОУ ВО "ВМА им. С.М. Кирова" Минобороны России, главный кардиолог Минобороны России, главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, подчеркнул, что вопрос о своевременном и рациональном использовании инновационных классов препаратов не является специфичным для отдельных регионов и категорий пациентов с СД. Эксперты согласились с тем, что важным аспектом увеличения продолжительности жизни пациентов с СД2 является профилактика ССЗ и других сосудистых осложнений СД2, подразумевающая назначение препаратов с доказанными преимуществами (таких как иНГЛТ‑2 и арГПП‑1) уже на ранних этапах лечения СД2, в том числе у пациентов с высокими рисками ССЗ.

В ходе дискуссии было отмечено, что важнейшей составляющей успеха терапии СД на основе персонифицированного подхода является полное вовлечение пациента в процесс лечения. Для этого, по мнению экспертов, необходимо подробно информировать пациента о заболевании, его исходах, современных возможностях эффективного и безопасного лечения и последствиях неудовлетворительного контроля основных факторов риска. К возможным вариантам повышения качества оказания помощи и вовлеченности пациента в лечение можно отнести увеличение времени амбулаторного приема одного пациента, расширение сети школ для пациентов с СД 1-го и 2-го типа и широкое использование различных информационных ресурсов для повышения информирования о проблеме сахарного диабета, долгосрочных преимуществах и безопасности современной лекарственной терапии пациентов и их родственников, а также повышение ответственности пациента за получение льготного лекарственного обеспечения.

Таким образом, применение иНГЛТ‑2 для лечения СД2 дает дополнительные возможности по предупреждению фатальных и нефатальных осложнений у больных с СД2 и ассоциированными с ним заболеваниями, что явилось весомой доказательной базой для включения этого класса инновационных сахароснижающих препаратов в международные и национальные клинические рекомендации для лечения пациентов с СД2 и некоторыми коморбидными заболеваниями. В настоящее время опубликованы данные крупных популяционных и когортных исследований, показавших не ниже, чем в РКИ, эффективность длительного применения иНГЛТ‑2 в отношении улучшения основных и дополнительных неблагоприятных исходов у широкого круга пациентов с СД2. А данные первых прямых сравнительных исследований различных иНГЛТ‑2, в том числе не зарегистрированных в Америке и Европе, показали их сопоставимость как минимум в отношении сердечно-сосудистых и почечных исходов у пациентов с СД2.

По согласованному мнению экспертов, основными барьерами на пути к более широкому использованию современных инновационных сахароснижающих препаратов и оптимизации лечения СД2 являются:

недооценка сердечно-сосудистых рисков у пациентов с СД2 и наиболее частыми коморбидностями [ССЗ, избыточная масса тела/ожирение, НАЖБП (МАЖБП), ХБП];

недостаточное финансирование лекарственного обеспечения инновационными противодиабетическими препаратами для лечения СД2, что ограничивает их применение наличием отдельных показаний и их тяжестью; в то же время наиболее эффективным с точки зрения улучшения прогноза является как можно более раннее назначение терапевтических подходов и препаратов, способных модифицировать течение и прогноз развития сахарного диабета, предупредить развитие и/или замедлить прогрессирование его осложнений;

зависимость выбора терапии от наличия или отсутствия отдельных препаратов в льготных перечнях, без учета индивидуальных целей, клинической целесо­образности и индивидуальной переносимости.

В настоящее время в Российской Федерации зарегистрированы 5 иНГЛТ‑2: дапаглифлозин, ипраглифлозин, канаглифлозин, лусеоглифлозин и эмпаглифлозин. Было отмечено, что широкому внедрению класса иНГЛТ‑2 мешало то обстоятельство, что длительное время эти препараты позиционировались как имеющие высокую стоимость. Вместе с тем доступность иНГЛТ‑2 постепенно увеличивается. Появление в 2019 г. ипраглифлозина (препарат Суглат компании "Астеллас") благодаря своей доступной стоимости существенно расширило возможности применения класса иНГЛТ‑2 в клинической практике.

В заключение эксперты согласились, что целесообразно применение иНГЛТ‑2 у взрослых на всех этапах лечения СД2 и включение их в стандарты терапии и льготные списки, а также информирование пациентов обо всех доступных фармакотерапевтических опциях, их преимуществах (в краткосрочной и долгосрочной перспективе) и ограничениях с целью повышения вовлеченности пациента в процесс лечения. Все это позволит повысить эффективность терапии и вывести качество оказания медицинской помощи пациентам с СД2 на новый уровень.

Литература

1. IDF Diabetes Atlas 2021. 10th ed. URL: idf.org
2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование NATION) // Сахарный диабет. Т. 19, № 2. С. 104-112. DOI: https://doi.org/10.14341/DM2004116-17
3. Standards of Care in Diabetes - 2025 // Diabetes Care. 2024. Vol. 48, suppl. 1. DOI: https://doi.org/10.2337/dc25-SREV
4. Marx N., Federici M., Schütt K., Müller-Wieland D., Ajjan R.A., Antunes M.J. et al., ESC Scientific Document Group. 2023 ESC guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes: developed by the task force on the management of cardiovascular disease in patients with diabetes of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2023. Vol. 44, N 39. P. 4043-4140. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad192
5. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (11-й выпуск) / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. Москва, 2023. DOI: https://doi.org/10.14341/DM13042
6. Nakamura I., Maegawa H., Tobe K., Uno S. Real-world evidence for long-term safety and effectiveness of ipragliflozin in Japanese patients with type 2 diabetes mellitus: final results of a 3-year post-marketing surveillance study (STELLA-LONG TERM) // Expert Opin. Pharmacother. 2021. Vol. 22, N 3. P. 373-387. DOI: https://doi.org/10.1080/14656566.2020.1817388
7. Fawzy A.M., Rivera-Caravaca J.M., Underhill P., Fauchier L., Lip G.Y.H. Incident heart failure, arrhythmias and cardiovascular outcomes with sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitor use in patients with diabetes: Insights from a global federated electronic medical record database // Diabetes Obes. Metab. 2023. Vol. 25, N 2. P. 602-610. DOI: https://doi.org/10.1111/dom.14854
8. Suzuki Y., Kaneko H., Okada A., Itoh H., Matsuoka S., Fujiu K. et al. Comparison of cardiovascular outcomes between SGLT2 inhibitors in diabetes mellitus // Cardiovasc. Diabetol. 2022. Vol. 21, N 1. P. 67. DOI: https://doi.org/10.1186/s12933-022-01508-6
9. Kusunose K., Imai T., Tanaka A., Doi M., Koide Y., Fukumoto K. et al.; PROTECT Investigators. Effects of ipragliflozin on left ventricular diastolic function in patients with type 2 diabetes: a sub-analysis of the PROTECT trial // J. Cardiol. 2024. Vol. 84, N 4. P. 246-252. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jjcc.2024.02.002
10. Matsuba I., Kawata T., Iemitsu K., Asakura T., Amemiya H., Ishikawa M. et al. Effects of ipragliflozin on the development and progression of kidney disease in patients with type 2 diabetes: an analysis from a multicenter prospective intervention study // J. Diabetes Investig. 2020. Vol. 11, N 5. P. 1248-1257. DOI: https://doi.org/10.1111/jdi.13248
11. Suzuki Y., Kaneko H., Okada A., Matsuoka S., Fujiu K., Michihata N. et al. Kidney outcomes in patients with diabetes mellitus did not differ between individual sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors // Kidney Int. 2022. Vol. 102. P. 1147-1153. DOI: https://doi.org/10.1016/j.kint.2022.05.031
12. Sato T, Aizawa Y., Yuasa S., Kishi S., Fuse K., Fujita S. et al. The effect of dapagliflozin treatment on epicardial adipose tissue volume // Cardiovasc. Diabetol. 2018. Vol. 17, N 1. P. 6. DOI: https://doi.org/10.1186/s12933-017-0658-8
13. Fukuda T., Bouchi R., Terashima M., Sasahara Y., Asakawa M., Takeuchi T. et al. Ipragliflozin reduces epicardial fat accumulation in non-obese type 2 diabetic patients with visceral obesity: a pilot study // Diabetes Ther. 2017. Vol. 8, N 4. P. 851-861. DOI: https://doi.org/10.1007/s13300-017-0279-y
14. McCrimmon R.J., Catarig A.M., Frias J.P., Lausvig N.L., le Roux C.W., Thielke D. et al. Effects of once-weekly semaglutide vs once-daily canagliflozin on body composition in type 2 diabetes: a substudy of the SUSTAIN 8 randomised controlled clinical trial // Diabetologia. Vol. 63, N 3. P. 473-485. DOI: https://doi.org/10.1007/s00125-019-05065-8
15. Клинические рекомендации. Неалкогольная жировая болезнь печени. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/748_2
16. Takahashi H., Kessoku T., Kawanaka M., Nonaka M., Hyogo H., Fujii H. et al. Ipragliflozin improves the hepatic outcomes of patients with diabetes with NAFLD // Hepatol. Commun. 2022. Vol. 6, N 1. P. 120-132. DOI: https://doi.org/10.1002/hep4.1696
17. Nasiri-Ansari N., Nikolopoulou C., Papoutsi K., Kyrou I., Mantzoros C.S., Kyriakopoulos G. et al. Empagliflozin attenuates non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) in high fat diet fed ApoE(-/-) mice by activating autophagy and reducing ER stress and apoptosis // Int. J. Mol. Sci. 2021. Vol. 22, N 2. P. 818. DOI: https://doi.org/10.3390/ijms22020818
18. Li C.X., Liu L.Y., Zhang C.X., Geng X.H., Gu S.M., Wang Y.Q. et al. Comparative safety of different sodium-glucose transporter 2 inhibitors in patients with type 2 diabetes: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials // Front. Endocrinol. (Lausanne). 2023. Vol. 14. Article ID 1238399. DOI: https://doi.org/10.3389/fendo.2023.1238399

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)