Эффективность и переносимость эксенатида, вводимого 1 раз в неделю, и ситаглиптина у пациентов с сахарным диабетом типа 2: ретроспективный анализ результатов популяционных клинических исследований
Проведенные исследования показали, что использование в терапии сахарного диабета типа 2 препаратов, воздействующих на сигнальный путь рецептора глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1), снижает частоту развития гипергликемии и в конечном итоге уменьшает массу тела. Американские ученые сравнили эффективность в отношении снижения гликемии препаратами, влияющими на рецептор ГГП-1: эксенатида, агониста ГГП-1, вводимого 1 раз в неделю (ЭРН), и ситаглиптина, ингибитора дипептидилпептидазы-4, которая оценивалась по разнице исходных значений гликозилированного гемоглобина (HbA1c) и его значений после лечения, согласно алгоритму терапии Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокринологии.
Проведен ретроспективный анализ 2 рандомизированных контролируемых двойных слепых исследований, включавших пациентов, получавших лечение ЭРН или ситаглиптином в течение 26 нед. Показатели гликемического контроля и факторы кардиоваскулярного риска оценивались в исследуемых группах и в общей популяции.
Проанализированы данные 737 пациентов, получавших базовую терапию: изменение диеты и физической активности и/или использование метформина с подключением одного из исследуемых препаратов. Оба препарата снижали уровни глюкозы натощак и HbA1c по сравнению с исходными значениями, однако отмечено значительно более выраженное уменьшение этих показателей при использовании ЭРН по сравнению с ситаглиптином при всех стратифицированных изначальных значениях HbA1c. Значительно большее количество пациентов с ЭРН достигло целевых уровней HbA1c по сравнению с группой ситаглиптина. У больных, получавших лечение ЭРН, также отмечено более выраженное снижение массы тела и уровня холестерина по сравнению с получавшими ситаглиптин. Частота развития наиболее часто встречающихся побочных эффектов в виде тошноты и диареи была выше в группе ЭРН по сравнению с группой ситаглиптина, однако выраженность этих явлений уменьшалась по мере продолжения лечения. В обеих группах отмечено незначительное количество пациентов с легкой гипогликемией на фоне лечения.
Таким образом, значительно более выраженное улучшение уровней HbA1c и глюкозы натощак по сравнению с исходными значениями отмечалось при использовании ЭРН по сравнению с применением ситаглиптина. Кроме того, более значимое снижение веса и некоторых факторов риска развития кардиоваскулярной патологии выявлено в группе больных, получавших лечение ЭРН по сравнению с группой ситаглиптина. Оба исследуемых препарата достаточно хорошо переносились пациентами, однако у больных, леченных ситаглиптином, было отмечено более редкое появление побочных эффектов.
Половые различия в факторах сердечно-сосудистого риска, лечении и развитии осложнений у пациентов с сахарным диабетом типа 2: данные мультицентрового исследования RIACE в Италии
Ранее были опубликованы данные о худших показателях контроля факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин с сахарным диабетом типа 2 (СД 2) по сравнению с мужчинами. Было высказано предположение, что обнаруженные изменения являются следствием половой неравнозначности в интенсивности лечения. Авторы из Италии проверили высказанную гипотезу на большой популяции больных СД 2.
Проведено обсервационное перекрестное исследование. Методом случайной выборки были отобраны пациенты с СД 2, участвовавшие в национальном мульцентровом исследовании RIACE (Renal Insufficiency And Cardiovascular Events) (n=15 773), включавшем 9 стационарных диабетологических клиник Италии в период с 2007 по 2008 г.
Оценены традиционные факторы риска развития ССЗ, наличие макро- и микрососудистых осложнений, уровни глюкозы, липидов крови и использование антигипертензивной терапии.
Несмотря на то что ССЗ чаще встречаются у мужчин, для женской популяции было показано наличие наименее благоприятного сочетания факторов риска ССЗ и худшие результаты лечения при достижении целевых значений гликемии, гликозилированного гемоглобина, холестерина липопротеидов низкой плотности, липопротеидов высокой плотности и холестерина липопротеидов низкой и очень низкой плотности, систолического артериального давления (САД) и, особенно, показателей степени ожирения, таких, как индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии (ОТ). Степень снижения триглицеридов и диастолического артериального давления (ДАД) не отличалась у представителей обоих групп. Кроме того женщины чаще, чем мужчины, получали антигипертензивные препараты и реже - терапию, направленную на снижение гликемии и уменьшение дислипидемии. Женский пол оставался независимым предиктором неудовлетворительных результатов лечения после исключения следующих факторов влияния: вид терапии, ИМТ, длительность диабета, и (за исключением влияния на САД) возраста.
У женщин с СД 2, входивших в исследование RIACE, выявлены более неблагоприятное сочетание факторов риска развития ССЗ, большая вероятность недостижения целевых показателей терапии независимо от вида лечения, по сравнению с когортой мужчин. Это свидетельствует о том, что, помимо половой принадлежности, на интенсивность терапии влияют и другие факторы.
Влияние окружности талии и индекса массы тела на риск развития кардиометаболических нарушений и сердечно-сосудистых заболеваний среди взрослого населения Китая: национальное исследование диабета и метаболических нарушений
Авторы из Китая обновили данные о распространенности ожирения и оценили клиническую значимость отдельно взятых и рассмотренных совместно таких показателей, как окружность талии (ОТ) и индекс массы тела (ИМТ), в определении кардиометаболических нарушений (КМН) и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) среди взрослого китайского населения.
46 024 участника в возрасте старше 20 лет были включены в национальное выборочное репрезентативное исследование в 2007-2008 гг. Включив предельные значения, рекомендованные Китайским объединенным комитетом по разработке национальных руководств (КОКНР) и рабочей группы по изучению ожирения в Китае (РГОК), в подсчет, участников разделили на 4 группы по ОТ и 4 группы по ИМТ с шагом 0,5 SD от среднего значения и 16 перекрестно сформированных групп по ОТ и ИМТ. Среди всех обследованных 27,1% имели центральное ожирение, 31,4% - избыточную массу и 12,2% - ожирение в соответствии с критериями КОКНР и РГОК. После отсева искажающих факторов и распределения результатов с шагом 1-SD установлено, что ОТ ассоциируется с увеличением риска развития сахарного диабета типа 2 (СД 2) в 1,7 раз, а СД 2 с дислипидемией - в 2,2 раза чаще, чем ИМТ; ИМТ чаще в 2,3 раза ассоциируется с артериальной гипертензией (АГ) и в 1,7 раза чаще с АГ в сочетании с дислипидемией. В комбинированных по ИМТ и ОТ группах отмечена более выраженная связь с развитием КМН, т.е. скорректированное отношение шансов (95% ДИ) развития СД 2, АГ или дислипидемиии для комбинированных и изолированных групп с максимальными показателями ОТ и ИМТ было соответственно 2,19 (1,96-2,44) в сравнении с 1,88 (1,67-2,12) и 1,12 (0,99-1,26); 5,70 (5,24-6,19) в сравнении с 1,51 (1,39-1,65) и 1,69 (1,57-1,82); и 3,73 (3,42-4,07) в сравнении с 2,16 (1,98-2,35) и 1,33 (1,25-1,40). Риск ССЗ у лиц с низкими значениями ОТ и ИМТ с лучше определялся при сочетанном учете ОТ и ИМТ даже после устранения КМН (все p<0,05).
Среди взрослого населения Китая в настоящее время распространенность ожирения (в том числе центрального) и избыточной массы тела принимает характер эпидемии. Сочетанное измерение ОТ и ИМТ имеет большую диагностическую ценность в выявлении рисков ССЗ и КМН, чем определение данных показателей по отдельности.
Связанные с возрастом изменения оси гипоталамус-гипофиз-гонады у мужчин среднего и пожилого возраста модифицируемые изменением веса и образа жизни: многолетние результаты европейского исследования возрастных особенностей мужского здоровья
Образ жизни и факторы здоровья у стареющих мужчин связаны с уровнем тестостерона плазмы крови. Однако остается неясно, как связанное с возрастом изменение тестостерона может быть ослаблено модификацией образа жизни. Английские ученые исследовали длительные отношения между переменой образа жизни и здоровья и изменениями гормонов репродуктивной оси у мужчин с учетом возраста.
Проведено пролонгированное исследование 2736 социально благополучных мужчин в возрасте 40-79 лет на начало исследования, отобранных в 8 центрах в разных европейских странах. Наблюдение осуществлялось в среднем (±S.D.) 4,4±0,3 года.
Парные результаты определения тестостерона удалось получить у 2395 мужчин. Средние значения (±S.D.) годовых изменений уровня тестостерона были следующие: тестостерон - 0,1±0,95 нмоль/л свободный тестостерон (fT) - 3,83±16,8 пмоль/л; глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ), - 0,56±2,5 нмоль/л и ЛГ - 0,08±0,57 ЕД/л. Снижение веса приводило к пропорциональному увеличению, а повышение веса - к пропорциональному снижению тестостерона и ГСПГ. Для уровня fT отмечена нелинейная зависимость от изменения веса: только те участники, которые набирали или теряли не менее 15% от исходного веса продемонстрировали значительные изменения (та же тенденция была выявлена и для тестостерона). Независимо от изменений веса прекращение курения приводило к большему снижению тестостерона, чем у некурящих. Количество сопутствующих заболеваний или уровень физической активности не оказывали выраженного влияния на повреждение оси гипоталамус-гипофиз-гонады.
Таким образом, масса тела и образ жизни влияют на функционирование системы гипоталамус-гипофиз-гонады с возрастом. Снижение веса ассоциируется с повышением, а увеличение веса с уменьшением концентрации тестостерона, свободного тестостерона и ГСПГ. Контроль веса - важный фактор, влияющий на уровень циркулирующего тестостерона у стареющих мужчин, и изменения оси гипоталамус-гипофиз-гонады, связанные с ожирением, обратимы при снижении веса.
Аминокислоты с разветвленной цепью - новые биомаркеры ухудшения метаболического благополучия
Американские ученые провели исследование, чтобы выявить новые биомаркеры, не зависимые от индекса массы тела (ИМТ), изучая метаболический профиль у людей без нарушения метаболизма (БМ) и с нарушенными метаболическими процессами (НМ).
Данное исследование является частью проекта Измерения для понимания реклассификации болезней Cabarrus/Kannapolis (MURDOCK). Участники были разделены на 3 группы в зависимости от ИМТ: с нормальной массой (ИМТ<25 кг/м2), группа с избыточной массой тела (25 кг/м2ИМТ<30 кг/м2), группа с ожирением (ИМТ30 кг/м2). Кардиометаболические нарушения были определены как: 1) повышение гликемии натощак (не менее 100 мг/дл и не более126 мг/дл); 2) артериальная гипертензия; 3) уровень триглицеридов не менее 150 мг/дл; 4) холестерин ЛПВП менее 40 мг/дл у мужчин и менее 50 мг/дл - у женщин; 5) инсулинорезистентность (рассчитанная по Homeostatic Model Assessment (HOMA-IR) индексу более 5,13). Участники группы БМ были отнесены в данную группу при наличии менее 2 кардиометаболических нарушений, а в группу НМ были включены пациенты, имеющие 2 и более кардиометаболических нарушений. С помощью масс-спектрального анализа определялся профиль выбранных 55 метаболитов. Анализ основных компонентов (АОК) применялся для уменьшения большого количества метаболитов, коррелирующих друг с другом, до небольшого числа групп некоррелирующих факторов.
Из 1872 участников 410 были с нормальными показателями веса, 610 - с избыточной массой тела и 852 - с ожирением. В категорию БМ были определены 67% из группы участников с нормальным весом, 80% индивидуумов с избыточной массой и 87% пациентов с ожирением. К АОК выделенным факторам, уровень которых был максимально различен в группе БМ и НМ, отнесены: фактор 4 (аминокислоты с разветвленной цепью, АРЦ; p<0,0001), фактор 8 (различные метаболиты; p<0,0001), фактор 9 (C4/Ci4, C3, C5 ацилкарнитины; p<0,0001) и фактор 10 (аминокислоты, p<0,0002). Кроме того, фактор 4, отличал участников с БМ от пациентов с НМ независимо от ИМТ.
Исследователи сделали вывод, что АРЦ и аффинные метаболиты - перспективные биомаркеры, способные помочь в понимании кардиометаболических показателей, независимо от ИМТ.
Субъективные симптомы менопаузы, кальциноз коронарных артерий и толщина комплекса интима-медиа сонных артерий у женщин с дебютом менопаузы, отобранных для исследования ранней эстрогенотерапии KRONOS (KEEPS)
Проведено мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование для установления связи субъективных симптомов менопаузы с наличием признаков субклинического атеросклероза. В кросс-секционный анализ включались женщины с недавно наступившей менопаузой (n=868), отобранные для участия в исследовании ранней эстрогенотерапии Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS).
Оценивались основные менопаузальные симптомы ("приливы", диспареуния, сухость влагалища, ночная потливость, сердцебиение, эмоциональная лабильность, депрессия, бессонница, раздражительность), уровень эстрогена в плазме и показатели атеросклероза. Степень выраженности атеросклероза оценивали по шкале кальциноза коронарных артерий (ККА) Агатстона (у 771 пациентки) и толщине комплекса интима-медиа сонных артерий (ТКИМ). Для оценки предикторной роли менопаузальных симптомов и уровня эстрадиола в увеличении ТСКА использовалась логистическая регрессия. Были оценены корреляционные связи между длительностью менопаузы и менопаузальных симптомов, уровнем эстрадиола, ККА и ТКИМ.
В дебюте менопаузы у женщин, отобранных для исследования KEEPS, не отмечено предикторной роли в развитии субклинического атеросклероза ни уровня эстрадиола, ни климактерических симптомов. Сердцебиение и депрессия были признаны предикторами развития ККА. Иные симптомы (бессонница, раздражительность, диспареуния, "приливы", эмоциональная лабильность и сухость влагалища) не были связаны с ККА. Женщины со значительно повышенным счетом по шкале ККА исключались из дальнейшего исследования. У женщин, подходящих по критериям включения, ни изначальные симптомы менопаузы, ни уровень эстрадиола не имели прогностической значимости для ТКИМ. Количество лет после начала менопаузы коррелировало с ТКИМ, диспареунией, сухостью влагалища и уровнем эстрадиола.
Таким образом, жалобы у женщин с недавним началом менопаузы не имеют высокой прогностической ценности по отношению к субклиническому атеросклерозу. Дальнейшее наблюдение за данной популяцией пациенток будет проводиться с целью выявления связи между изначальными или текущими симптомами и прогрессированием сердечно-сосудистой патологии.
Связь между кардиоваскулярной формой автономной нейропатии и дисфункцией левого желудочка: исследование DCCT/EDIC STUDY (изучение контроля диабета и осложнений/эпидемиология вмешательств и осложнений)
Американские ученые попытались установить связь между кардиальной формой автономной нейропатии (КАН) и показателями строения и функции левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с сахарным диабетом типа 1 (СД 1), участвующих в исследовании DCCT/EDIC (Изучение контроля диабета и осложнений/эпидемиология вмешательств и осложнений). Патофизиология дисфункции левого желудочка при СД 1 остается неясной, особенно при сохраненной фракции выброса (ФВ). Каким образом КАН связана с дисфункцией ЛЖ, также до конца не выяснено.
С помощью магнитно-резонансного исследования сердца (МРИС) изучали показатели структуры и функции ЛЖ. КАН оценивалась по результатам проведения рефлекторных кардиоваскулярных тестов, таких, как дыхательный тест с подсчетом длительности RR-интервала, проба Вальсальвы и ортостатическая проба. Проведено обследование 966 участников программы DCCT/EDIC с валидными результатами МРИС и КАН (средний возраст 51 год, 52% мужчин, средняя продолжительность диабета 29 лет, средний уровень гликозилированного гемоглобина 7,9%).
Систолическая функция (ФВ, конечный систолический и конечный диастолический размеры ЛЖ, ударный объем) не отличались у 371 пациента с КАН от показателей 595 участников без КАН. При проведении многофакторного анализа, выяснилось, что участники (как с изолированным нарушением вариабельности RR-интервала, так и с сочетанием нарушения вариабельности, с изменениями коэффициента пробы Вальсальвы и при патологических значениях ортостатической пробы) имели достоверное повышение массы миокарда ЛЖ, отношения масса/объем ЛЖ и величину сердечного выброса по сравнению с лицами, имеющими нормальные показатели вегетативной регуляции сердечного ритма (p<0,0001 для всех показателей). После учета поправки на традиционные кардиоваскулярные риски у пациентов с патологическими значениями вариабельности интервала R-R были более высокие значения массы миокарда ЛЖ и сердечного выброса по сравнению с больными, имеющими нормальные показатели вариабельности интервала R-R (p<0,05).
Таким образом, в исследованной с использованием МРИС большой когорте пациентов с СД 1, КАН вызывала увеличение массы миокарда ЛЖ и концентрическое ремоделирование миокарда, независимо от возраста, пола и других факторов.
Эффект от применения низких доз алендроната на минеральную плотность костей и маркеры костного ремоделирования у женщин Китая в постменопаузе с остеопорозом и остеопенией
Целью данного исследования была оценка эффективности низких доз алендроновой кислоты (алендроната, АЛД) на минеральную плотность костей (МПК) и показатели костного ремоделирования у китайских женщин с остеопенией и остеопорозом в постменопаузе.
Данное мультицентровое открытое клиническое исследование с 12-месячным периодом наблюдения выполнено на рандомизированной большой выборке пациентов. Общее количество участников составило 639 женщин, их средний возраст был 62,2±7,0 года, с диагностированным остеопорозом и остеопенией, находящихся в постменопаузе. Пациентки были рандомизированы на 2 группы: в 1-й - больные получали АЛД в низких дозах 70 мг 1 раз в 2 нед, во 2-й - стандартную дозу АЛД 70 мг в неделю. Помимо исследуемого препарата в терапию были включена дотация кальция в суточной дозе 600 мг и витамина D3 в суточной дозе 125 МЕ. Всем участницам было проведено обследование, включающее определение МПК с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (Hologic and Lunar), уровня маркеров костного ремоделирования в плазме (маркер резорбции кости, карбоксителопептид коллагена 1-го типа, маркер костеобразования, щелочная фосфатаза) в начале исследования, на 3, 6 и 12 мес от стартатерапии. Сравнивали результаты МПК и определения маркеров костного ремоделирования в начале и в конце исследования, а также сравнение данные показатели у представительниц 2 групп.
Не выявлено достоверных различий в возрасте, продолжительности менопаузы, индекса массы тела, уровня 25-гидроксивитамина D и биохимических показателей плазмы крови в начале исследования у представительниц обеих групп. Продолжили терапию до 6 мес 558 (87,3%) участниц, а до 12 мес - 540 (84,5%) пациенток. После 12-месячного лечения МПК поясничного отдела позвоночника и бедренной кости достоверно увеличилась, а концентрация плазменных маркеров костного ремоделирования достоверно уменьшилась в обеих группах (p<0,01). Достоверных различий в МПК поясничного отдела позвоночника, шейки бедра и бедренной кости между пациентками, получавшими низкие дозы АЛД и высокие дозы препарата не отмечено, в группе, получавшей низкую дозу АЛД, показатели составили 5,60; 3,87 и 3,28%, а в группе стандартных доз - 5,07; 2,93 и 3,80% (p>0,05). Тем не менее уровни щелочной фосфатазы и карбоксителопептида коллагена 1-го типа в плазме в группе, получавшей стандартную дозу, снизились меньше, чем в группе, получавшей АЛД в низких дозах (p<0,05 и p<0,01 соответственно). Переносимость препарат в обеих группах была хорошей. Побочные эффекты не отличались у представительниц обеих групп.
Таким образом, лечение с использованием низких доз АЛД (70 мг каждые 2 нед) у женщин с остеопенией и остеопорозом в постменопаузе эффективно в отношении повышения МПК в поясничном отделе позвоночника и бедренной кости, что не отличается от результатов, достигнутых при применении стандартной дозы препарата. Низкие дозы АЛД могут выступать в качестве экономичного, эффективного и безопасного способа лечения остеопении и остеопороза у женщин.
Результаты работы обучающей программы для пациентов, получающих заместительную терапию глюкокортикоидами: эффективная стратегия улучшения самоконтроля для предотвращения адреналовых кризов
Голландские ученые оценили уровень самостоятельного контроля заболевания среди пациентов, получающих заместительную терапию глюкокортикоидами по поводу первичной или вторичной надпочечниковой недостаточности, до и спустя 6 мес после участия в обучающей программе по использованию глюкокортикоидов.
Все пациенты с первичной или со вторичной надпочечниковой недостаточностью, получавшие лечение в отделении эндокринологии, были приглашены наблюдающими их эндокринологами для участия в 3-часовом занятии обучающей группы для пациентов, получающих глюкокортикоиды. Занятие включало лекцию о заболевании, коррекции дозы глюкокортикоидов при стрессе и завершалось инструктажем по введению гидрокортизона внутримышечно. В заключение все участники имели возможность попрактиковаться в выполнении внутримышечных инъекций и обсудить собственный опыт перенесенной острой надпочечниковой недостаточности или ее угрозы с другими больными и медицинскими работниками.
За 2 нед до проведения занятия и через 6 мес после встречи пациентов просили заполнить анкеты, в которых предлагалось ответить, как они будут действовать в 6 различных ситуациях (например, лихорадка или рвота). Из 405 приглашенных пациентов 246 (61%) приняли участие в программе. В начале исследования отклик на анкету составил 100% (n=246), в динамике - 74% (n=183). При повторном заполнении анкеты достоверно большее число респондентов (p0,005) выбрали правильный сценарий поведения в различных ситуациях (например, самостоятельное введение глюкокортикоидов внутримышечно и консультация с медицинскими работниками по телефону при развитии рвоты/диареи без повышения температуры тела). Более того, частота использования инструментов самоуправления, таких, как медицинский паспорт (карта путешественника с указанием характера заболевания и лекарственных средств, используемых больным) (p=0,007) или SOS-медальон (p=0,0007), увеличилась.
Таким образом, обучающая программа по использованию глюкокортикоидов для пациентов с надпочечниковой недостаточностью улучшает самостоятельный контроль заболевания и надлежащую коррекцию дозы гормонов при стрессе.