Автор подкаста — Ольга Павловна Пьяных, кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии РМАНПО Минздрава России.
Материал из научного рецензируемого журнала «Эндокринология: новости, мнения, обучение», который издается более 10 лет, с 2012 г., и входит в Перечень изданий ВАК; главный редактор — известный эндокринолог, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии РМАНПО профессор Александр Сергеевич Аметов.
Этот выпуск посвящен статье «Сравнение сердечно-сосудистых исходов между группами приема ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа при сахарном диабете», в которой представлены результаты исследования наших коллег из Японии. Существуют ли внутригрупповые различия отдельных ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (НГЛТ-2) в профилактике сердечно-сосудистых рисков? Давайте разберем эту тему и найдем ответы на вопросы, которые, несомненно, возникают у врачей в реальной клинической практике.
Хорошо известно, что сахарный диабет повышает риск различных сердечно-сосудистых событий, таких как сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, так что клинические исследования, демонстрирующие надежные сердечно-сосудистые преимущества ингибиторов НГЛТ-2 у пациентов с диабетом, произвели революцию в клинической практике. Ингибиторы НГЛТ-2 представляют собой противодиабетические препараты для приема внутрь, которые способствуют выведению глюкозы с мочой путем ингибирования реабсорбции глюкозы в проксимальных канальцах почек, тем самым снижая уровень глюкозы в плазме крови и оказывая множество других положительных плейотропных эффектов. В частности, беспрецедентный интерес вызывает влияние ингибиторов НГЛТ-2 на снижение риска госпитализации по поводу сердечной недостаточности. Известно также, что ингибиторы НГЛТ-2 оказывают нефропротективное действие, снижают сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Не так давно появились данные о благоприятном влиянии данного класса на течение метаболически-ассоциированной жировой болезни печени и замедлении прогрессирования заболевания. Хотя накопилось множество исследований по оценке влияния ингибиторов НГЛТ-2 на сердечно-сосудистые исходы, сведений о сравнении риска сердечно-сосудистых событий у отдельных представителей данного класса было недостаточно. Более того, в нескольких исследованиях сообщалось о возможной разнице в фармакологических эффектах и результатах воздействия отдельных ингибиторов НГЛТ-2, в основном из-за различной селективности последних. Поэтому привлекает внимание вопрос о том, различается ли риск сердечно-сосудистых событий при приеме отдельных ингибиторов НГЛТ-2.
В Японии в настоящее время доступно для использования 6 ингибиторов НГЛТ-2: эмпаглифлозин, дапаглифлозин, канаглифлозин, ипраглифлозин, тофоглифлозин и лусеоглифлозин. Первые 4 из перечисленных препарата зарегистрированы и используются в России. Авторы статьи проанализировали широкий массив реальных данных пациентов с сахарным диабетом, которым впервые были назначены ингибиторы НГЛТ-2. Это исследование было направлено на сравнение последующего сердечно-сосудистого риска, включая сердечную недостаточноть, инфаркт миокарда, стенокардию, инсульт и фибрилляцию предсердий, у отдельных ингибиторов НГЛТ-2. Из исследования были исключены пациенты моложе 20 лет, пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями или почечной недостаточностью в анамнезе, те, у кого отсутствовали сведения о курении сигарет и употреблении алкоголя. В результате были проанализированы данные примерно 25 000 человек. Исследование было одобрено этическим комитетом Токийского университета и проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией. Участники были разделены на 4 группы в зависимости от используемого ингибитора НГЛТ-2: эмпаглифлозин, дапаглифлозин, канаглифлозин и другие представители группы: ипраглифлозин, тофоглифлозин и луcеоглифлозин. Медиана возраста составила 52 года, в 82,5% случаев — мужчины. Медианы уровней глюкозы в плазме натощак и гликированного гемоглобина (HbA1c) составили соответственно 8,3 ммоль/л и 7,5%. В среднем период наблюдения продолжался 814 сут. За время наблюдения было зарегистрировано 855 случаев сердечной недостаточности, 143 инфаркта миокарда, 815 стенокардии, 340 инсультов и 139 фибрилляций предсердий.
Коллеги, обратите внимание, что при анализе полученных результатов было продемонстрировано отсутствие значимой разницы в риске развития сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, стенокардии, инсульта и фибрилляции предсердий у пациентов, принимавших эмпаглифлозин, дапаглифлозин, канаглифлозин и другие ингибиторы НГЛТ-2. Для проверки надежности выводов было проведено 9 анализов чувствительности, которые подтвердили полученные результаты.
Стоит отметить, что проведенная работа японских ученых поднимает дополнительные исследовательские вопросы. Во-первых, в этой научной работе были проанализированы данные пациентов с сахарным диабетом без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, таким образом, оно сфокусировалось на сердечно-сосудистых исходах в условиях первичной профилактики. В связи с этим необходимы дальнейшие исследования, включающие пациентов с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе, для сравнения сердечно-сосудистых исходов между отдельными ингибиторами НГЛТ-2 в условиях вторичной профилактики. Во-вторых, ингибиторы НГЛТ-2 уменьшают риск не только сердечно-сосудистых, но и почечных событий. Однако клинических данных, сравнивающих почечные исходы между различными представителями класса, недостаточно. Клинический интерес представляет вопрос «Будет ли преимущество для почечных исходов отличаться для каждого ингибитора НГЛТ-2?».
В-третьих, нельзя игнорировать возможные нежелательные явления ингибиторов НГЛТ-2, кроме того, не до конца развеяны опасения о конкретных нежелательных явлениях при их использовании (например, мочеполовая инфекция, кетоацидоз). Хотя частота отмены в данном исследовании была одинаковой у ингибиторов НГЛТ-2, вероятность этих клинических нежелательных явлений необходимо сравнивать у отдельных представителей класса. Таким образом, для решения вышеупомянутых вопросов необходимо проведение последующих клинических исследований.
Завершая обзор, я бы хотела отметить, что современные клинические рекомендации по лечению сахарного диабета 2-го типа благодаря доказанным преимуществам ингибиторов НГЛТ-2 рассматривают этот класс противодиабетических препаратов в качестве приоритетных для лечения диабета 2-го типа у пациентов с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями или высоким и очень высоким кардиоваскулярным риском, сердечной недостаточностью и хронической болезнью почек. Очевидно, что при более раннем включении в терапию ингибиторов НГЛТ-2 можно ожидать наибольшего эффекта в плане позитивного влияния на прогноз заболевания. Я, как и мои коллеги-эндокринологи, назначая ингибитор НГЛТ-2 пациенту с диабетом 2-го типа, всегда ставлю перед собой вопрос: какой препарат выбрать? Выбор зависит от многих факторов: наличия осложнений диабета и их тяжести, ожидаемого клинического эффекта, риска побочных эффектов, доступности препарата. Результаты представленного исследования убедительно показали, что при инициации терапии ингибиторами НГЛТ-2 у пациента сахарным диабетом и высоким сердечно-сосудистым риском с целью первичной профилактики мы можем выбрать любой из доступных препаратов, так как риск сердечно-сосудистых событий, включая сердечную недостаточность, инфаркт миокарда, стенокардию, инсульт и фибрилляцию предсердий, сопоставим между отдельными ингибиторами НГЛТ-2.