Усовершенствованный алгоритм диагностики фолликулярной опухоли щитовидной железы
РезюмеВ последние десятилетия отмечается постоянный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями щитовидной железы. Диагностика карциномы щитовидной железы шагнула вперед из-за введения в широкую практику тонкоигольной аспирационной биопсии с классификацией цитологического материала по системе Bethesda. Однако выявление в цитологическом материале фолликулярной опухоли (категория IV по Bethesda) остается серой зоной диагностики, так как не позволяет достоверно классифицировать материал как доброкачественный или злокачественный. Предложенный алгоритм дооперационного обследования позволяет увеличить диагностику злокачественных образований щитовидной железы и выделить оптимальную для оперативного вмешательства группу пациентов.
Ключевые слова:фолликулярная опухоль; щитовидная железа; гипопаратиреоз; парез гортанного нерва; рак щитовидной железы
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
Для цитирования: Кованцев С.Д., Слепухова Д.В., Пичугина Н.В., Ковалева М.В. Усовершенствованный алгоритм диагностики фолликулярной опухоли щитовидной железы // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 12, № 3. C. 65-67.
DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2023-12-3-65-67
Цель - оценить эффективность диагностики нового алгоритма обследования при фолликулярных опухолях щитовидной железы.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 155 пациентов с предоперационным диагнозом "фолликулярная опухоль" (Bethesda IV), проходивших лечение с 2020 по 2022 г. в ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ. Средний возраст пациентов составил 44,6±15,2 года, из них 31 мужчина и 124 женщин. Средние размеры образования составили 19,96±9,82 на 16,73±8,76 и 16,51±8,58 мм. Тиреоидэктомия была выполнена в 46 случаях, а гемитиреоидэктомия - в 109. В 20 случаях в предоперационном периоде выполнялась трепанобиопсия щитовидной железы. Всем пациентам трепанобиопсия выполнялась под ультразвуковым (УЗ) контролем с обязательной оценкой кровоснабжения в режиме цветового допплеровского картирования и энергетической допплерографии (см. рисунок, А-Г). Манипуляция проводилась по срединной линии шеи через перешеек щитовидной железы. Забор материала проводился минимум из 2 участков: один - через ткань опухоли, второй - по краю опухоли с захватом капсулы иглой 18G. При выявлении подозрительного в отношении малигнизации участка образования выполнялись дополнительные биопсии. Хирургическое вмешательство дополнялось центральной лимфодиссекцией в 8 случаях. Всем пациентам выполнялось срочное гистологическое исследование на свежезамороженных срезах. После операции оценивался уровень общего и ионизированного кальция у пациентов. Всех пациентов осматривал врач-оториноларинголог с обязательным выполнением непрямой ларингоскопии для оценки подвижности голосовых связок. Анализ полученных данных проводился с использованием статистической программы SPSS (IBM Statistics) с помощью тестов Колмогорова-Смирнова и Краскела-Уоллиса. Результаты считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
При анализе полученных результатов лечения больных злокачественные новообразования были выявлены в 20 случаях (12,9%), из которых в 6 (3,87%) встречались микрокарциномы в контралатеральной доле или перешейке. Папиллярный рак был выявлен у 11 (7,09%) пациентов, инкапсулированный вариант папиллярного рака - у 3 (1,94%), фолликулярный вариант папиллярного рака - у 2 (1,29%), минимально инвазивный фолликулярный рак - у 3 (1,94%) и метастаз светлоклеточного рака почки - у 1 (0,65%) больного. Срочное гистологическое исследование не позволило выявить злокачественные новообразования во время операции. Трепанобиопсия щитовидной железы позволила выявить злокачественные новообразования во всех случаях классического, инкапсулированного и фолликулярного варианта папиллярного рака, но не позволила дифференцировать фолликулярный рак от аденомы. У 10 (6,45%) пациентов выполнялось оперативное вмешательство ввиду компрессионного синдрома. Средний уровень общего кальция после операции в группе гемитиреоидэктомии составил 2,29±0,13 ммоль/л, в группе тиреоидэктомии - 2,25±0,18 ммоль/л. Средний уровень ионизированного кальция в группе гемитиреоидэктомии составил 1,09±0,15 ммоль/л, а тиреоидэктомии - 1,08±0,13 ммоль/л. Послеоперационная гипокальциемии была более характерна для группы с тиреоидэктомией (р=0,02). Центральная лимфодиссекция не влияла на послеоперационный уровень кальция (р>0,05). Транзиторный гипопаратиреоз был зафиксирован у 49 (31,61%) больных, а транзиторный парез гортанного нерва - у 2 (1,29%).
Заключение
Действующие стандарты лечения пациентов с фолликулярной неоплазией щитовидной железы предусматривают хирургическое вмешательство в объеме гемитиреоидэктомии со срочным гистологическим исследованием. При этом злокачественные новообразования, по результатам нашего исследования, встречаются только у 12,9% пациентов, а оперативное вмешательство сопряжено с риском развития таких осложнений, как гипопаратиреоз и повреждение возвратного гортанного нерва. При этом трепанобиопсия щитовидной железы позволяет выявить папиллярный рак во всех случаях классического, инкапсулированного и фолликулярного его вариантов. Дифференциальная диагностика фолликулярной карциномы и аденомы требует дополнительного исследования с целью оценки оптимальных иммуногистохимических и молекулярно-генетических маркеров.